Nowotwory u dzieci – nowotwory kości i tkanek miękkich

Nowotwory kości

Stanowią 7% wszystkich nowotworów u dzieci. Najczęściej występuje w tym okresie mięsak kościopochodny i mięsak Ewinga,  natomiast chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma)  i włókniakomięsak  (fibrosarcoma) występują rzadziej.

Mięsak kościopochodny (osteosarcoma)

Jest to nowotwór, którego komórki wytwarzają tzw. kostninę. Jest to najczęstszy nowotwór kości u dzieci, ale najczęściej występuje u młodzieży i młodych dorosłych – szczyt zachorowań przypada na 15-19. rok życia (w okresie skoku pokwitaniowego).

Czynniki ryzyka

Pacjenci z siatkówczakiem z obecną mutacją gentyczną w komórkach (gen RB1) są obarczeni  większym ryzykiem wystąpienia mięsaka kościopochodnego. Ryzyko wystąpienia tego nowotworu jest również zwiększone u pacjentów z zespołem Li-Fraumeni. Wcześniejsza radioterapia predysponuje do wystąpienia mięsaka w obszarze napromieniania. Częściej też jest rozpoznawany w rodzinach, w których stwierdzano zachorowania na raka sutka w młodym wieku lub inne nowotwory złośliwe u dzieci i młodzieży.

Objawy

Początek choroby jest nietypowy i często mylnie łączony z przebytym urazem, który tylko zwraca uwagę na chorą kończynę. Charakterystyczne jest narastanie  natężenia bólu i częste  występowanie bólów nocnych, a także ograniczenie ruchomości i obrzęk. Można też stwierdzić wysięk w  stawie, gdy proces nowotworowy rozprzestrzeni się na staw. U chorego może również wystąpić patologiczne złamanie kości. Nowotwór kości należy podejrzewać w każdym przypadku niezgodności objawów z charakterem urazu, przy braku poprzedzającego urazu oraz gdy dolegliwości się przedłużają. W mięsaku kościopochodnym najczęściej zajmowane są kości szybko rosnące – przynasady kości udowej , piszczelowej i ramiennej,  a także strzałka i kości płaskie (kość łopatki, kości miednicy). Nowotwór często daje przerzuty, zwłaszcza do płuc.

Stadia zaawansowania

Oceny stadium zaawansowania procesu nowotworowego dokonujemy na podstawie rozmowy z pacjentem, badania klinicznego oraz badania obrazowego. Obecnie podstawowym badaniem w ocenie stopnia miejscowego zaawansowania procesu nowotworowego (naciekanie kości i jamy szpikowej) jest badanie za pomocą rezonansu magnetycznego. Umożliwia to także precyzyjne określenie rozrostu nowotworu w otaczających tkankach oraz ocenę stosunku masy nowotworowej do nerwów i naczyń krwionośnych. Te bardzo ważne informacje niejednokrotnie decydują o możliwości zastosowania oszczędzającego leczenia chirurgicznego, pozwalającego zachować kończynę.

Typy morfologiczne

Rozpoznanie histopatologiczne ustalamy na podstawie badania  materiału tkankowego uzyskanego z biopsji operacyjnej.

Diagnostyka

Podstawowymi badaniami diagnostycznymi są  badania obrazowe:  RTG kończyny, rezonans magnetyczny kończyny, RTG i tomografia komputerowa klatki piersiowej oraz scyntygrafia kości. Do istotnych badań podstawowych, koniecznych do oceny funkcjonowania narządów oraz wykluczenia innych możliwych rozpoznań, należą badania biochemiczne krwi oceniające wydolność nerek i wątroby oraz pomiar innych parametrów charakterystycznych dla tej choroby. Ostateczne rozpoznanie powinno być zawsze postawione na podstawie wyniku badania histopatologicznego.

Leczenie

Wprowadzenie leczenia skojarzonego w mięsaku kościopochodnym (chemioterapia, napromienianie, leczenie chirurgiczne)  spowodowało całkowitą zmianę strategii  postępowania w tej grupie pacjentów. Zastosowanie wstępnej, przedoperacyjnej chemioterapii powoduje najczęściej zmniejszenie się jego masy. Umożliwia to postępowanie chirurgiczne radykalne, a równocześnie mniej okaleczające. Bardzo istotna w leczeniu skojarzonym mięsaka kościopochodnego jest chemioterapia.

Mięsak Ewinga

Jest to złośliwy nowotwór głównie kości, ale może pojawiać się też i w innych tkankach. Występuje w każdym wieku, ale stwierdza się go częściej u chłopców, zwykle powyżej 10. roku życia. Często daje przerzuty do płuc, kości, czasami do szpiku i opłucnej.

Czynniki ryzyka

Nie określono jednoznacznie czynników predysponujących do wystąpienia mięsaka Ewinga, jednak rzadsze występowanie tego nowotworu w pewnych grupach etnicznych sugeruje, że w jego patogenezie uczestniczą czynniki genetyczne. W około 90% przypadków mięsaka Ewinga obserwuje się w komórkach nowotworowych charakterystyczne zmiany genetyczne.

Objawy, wczesne wykrycie

U dzieci z mięsakiem Ewinga, oprócz objawów miejscowych, takich jak ból, obrzęk, ograniczenie ruchomości kończyny, występują objawy sugerujące proces zapalny („maska zapalna”) – gorączka, utrata masy ciała, leukocytoza (podwyższenie liczby białych krwinek krwi), podwyższony OB. Sprawia to, że lekarze pierwszego kontaktu rozpoznają zapalenie kości i zlecają leczenie przeciwzapalne, w tym antybiotykoterapię. Dopiero pogorszenie stanu ogólnego dziecka zmusza do wykonania badania radiologicznego. Mięsak Ewinga zlokalizowany w kręgosłupie może wywołać objawy ucisku na rdzeń kręgowy.

Guz najczęściej jest zlokalizowany w  kości udowej (trzon), piszczelowej, strzałce, kości miednicy, kości tułowia, kręgosłupa, obojczyku. Jeśli obejmuje żebro, objawy mogą  sugerować zapalenie płuc, co utrudnia właściwe rozpoznanie. Generalnie należy pamiętać, że  w mięsaku Ewinga guz może się lokalizować w obrębie całego kośćca, częściej centralnie, w zakresie kości miednicy i kręgosłupa. Ze względu na lokalizację guza objawy kliniczne mięsaka Ewinga mogą się rozwijać przez wiele miesięcy, nie dając żadnych dolegliwości.

Stadia zaawansowania

Podobnie jak w mięsaku kościopochodnym, oceny stadium zaawansowania procesu nowotworowego dokonujemy na podstawie rozmowy z pacjentem, badania chorego oraz badania obrazowego. Obecnie podstawowym badaniem w ocenie stopnia miejscowego zaawansowania jest rezonans magnetyczny. Umożliwia to także precyzyjne określenie rozrostu nowotworu w otaczających tkankach oraz ocenę stosunku masy nowotworowej do nerwów i naczyń krwionośnych.

Typy morfologiczne

Na podstawie standardowego badania histologicznego trudno ustalić jednoznaczne rozpoznanie. Charakterystyczna jest obecność antygenu CD99 w badaniu materiału z biopsji. Ze względu na to, że u ponad 90% chorych z mięsakiem Ewinga stwierdza się charakterystyczne zaburzenia genetyczne, rozpoznanie często można potwierdzić za pomocą badania cytogenetycznego.

Diagnostyka

W diagnozowaniu mięsaka Ewinga wykonuje się te same badania co przy podejrzeniu mięsaka kościopochodnego. Wówczas należy pobrać również szpik do badania.

Leczenie

W leczeniu mięsaka Ewinga stosowane są takie same zasady, jak w przypadku mięsaka kościopochodnego. Cała terapia skojarzona składa się z:

● chemioterapii przedoperacyjnej,

● zabiegu operacyjnego radykalnego,

● chemioterapii pooperacyjnej,

● radioterapii,

● ewentualnie w określonych przypadkach z megachemioterapii z autologiczną transplantacją hematopoetycznych komórek macierzystych, co zwiększa szansę na wyleczenie.

Przy obecnie stosowanych metodach leczenia mięsaka Ewinga w postaci zlokalizowanej u dzieci uzyskuje się 45% wyleczeń, a w postaci rozsianej jedynie 20%.

Po leczeniu

 Amputacja kończyny lub wszczepienie endoprotezy mają różne skutki kosmetyczne i czynnościowe. Ogromne znaczenie w minimalizowaniu upośledzenia sprawności ma fizjoterapia. Większość młodych ludzi leczonych z powodu nowotworów kości może prowadzić aktywne i satysfakcjonujące życie bez ograniczeń. Po zakończeniu leczenia pacjenci powinni się regularnie zgłaszać na badania kontrolne do lekarzy z odpowiednim doświadczeniem. Pacjenci leczeni w dzieciństwie z powodu nowotworu kości wymagają przez całe życie monitorowania stanu zdrowia w poradni zajmującej się oceną odległych następstw terapii. Niezwykle istotne jest wykrywanie oraz leczenie potencjalnych powikłań leczenia onkologicznego.

Nowotwory tkanek miękkich

Mięsaki tkanek miękkich stanowią różorodną grupę szybko rosnących, wysoce złośliwych nowotworów. Obejmują one guzy mięśni, tkanki łącznej, tkanki podporowej i naczyniowej. Nazwy ich pochodzą od tkanki, z której się wywodzą, np. mięsień gładki – leiomyosarcoma, mięsień poprzecznie prążkowany – rhabdomyosarcoma, tkanka łączna włóknista – fibrosarcoma. Ten typ nowotworu zdarza się praktycznie we wszystkich miejscach ciała –  w obrębie głowy, szyi, w kończynach górnych i dolnych, w okolicy miednicy i układu moczowo-płciowego, a także w klatce piersiowej i okolicach płuc. Są guzami inwazyjnymi miejscowo, często nawracają w miejscu ogniska pierwotnego oraz tworzą odległe przerzuty, najczęściej przez krew do płuc, kości, szpiku i ośrodkowego układu nerwowego. W około 20% przypadków w chwili rozpoznania prezentują rozsianą postać choroby.

Nowotwory te stanowią ok. 5-8% wszystkich nowotworów dziecięcych i zazwyczaj dotyczą dzieci w wieku od 2. do 6. roku życia oraz od 15 do 19 lat. Najczęstszym nowotworem z tej grupy jest  mięsak prążkowanokomórkowy (rhabdomyosarcoma).

Czynniki ryzyka

Mięsaki tkanek miękkich, a zwłaszcza mięsak prążkowano komórkowy, częściej występują u dzieci z wrodzonymi wadami ośrodkowego układu nerwowego, moczo-płciowego, przewodu pokarmowego oraz serca. Zwiększone ryzyko dotyczy również pacjentów z neurofibromatozą i w rodzinach z zespołem Li-Fraumeni.

Objawy, wczesne wykrycie

Mięsaki tkanek miękkich  rozrastają się praktycznie w każdym miejscu ustroju, a ich rozrost ma charakter naciekający, o dużej złośliwości i tendencji do przerzutowania.

Objawy kliniczne są uzależnione od lokalizacji nowotworu.  Przy zajęciu nosogardzieli występuje nosowa mowa, trudności w oddychaniu, zaburzenia połykania, a przy zajęciu krtani – chrypka. Przy lokalizacji oczodołowej stwierdza się  wytrzeszcz gałki ocznej, czasem zwężenie szpary powiekowej. Lokalizacja w układzie moczowo-płciowym powoduje zaburzenia oddawania moczu, zastój moczu, wodonercze, krwinkomocz, krwiomocz. Przy lokalizacji kończynowej występują bóle i zaburzenia chodu. Nowotwór w obrębie jamy brzusznej powoduje bóle brzucha, które utrzymują się dłużej niż tydzień, wyczuwalny guz  lub obrzęk, twardy  i mało bolesny przy dotykaniu.

Stadia zaawansowania

Stadia zaawansowania mięsaków tkanek miękkich określa się najczęściej na podstawie wielkości guza, doszczętności resekcji oraz obecności przerzutów odległych.

Typy morfologiczne

Do celów terapeutycznych i w zależności od wrażliwości na chemioterapię MTM u dzieci podzielono na następujące grupy:

  • grupę guzów RMS z korzystnym rokowaniem,
  • grupę guzów RMS z niekorzystnym rokowaniem,
  • grupę guzów „RMS-like”,
  • grupę guzów nie-RMS.

Diagnostyka

Rozpoznanie powinno opierać się na wywiadzie, badaniu fizykalnym, obrazowym i histopatologicznym oraz na badaniach laboratoryjnych i molekularnych. Ostateczna diagnoza może zostać postawiona tylko na podstawie badania histopatologicznego. Diagnostyka wstępna powinna uwzględniać przede wszystkim czynniki niezbędne do przeprowadzenia stratyfikacji, takie jak:

● lokalizacja guz (z wykorzystaniem USG, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego),

● ograniczenie do narządu lub tkanki wyjściowej,

● cena węzłów chłonnych w pobliżu guza (badania obrazowe),

● obecność przerzutów (szpik, kości, węzły, układ nerwowy, inne zależnie od podejrzenia),

● badanie histopatologiczne ogniska pierwotnego lub przerzutowego,

● badanie cytogenetyczne,

● badanie molekularne,

● stadium po zabiegu chirurgicznym ,

● wiek pacjenta,

● wielkość guza.

W niektórych przypadkach konieczne jest badanie scyntygraficzne układu kostnego, a także badania specjalistyczne w szczególnych lokalizacjach guza, takie jak:

● badanie płynu mózgowo-rdzeniowego w przypadkach guzów okołooponowych i okołordzeniowych,

● ocena funkcji płuc w przypadkach guzów leżących w obrębie układu oddechowego,

● badania endokrynologiczne w przypadkach guzów oddziałujących na gruczoły dokrewne lub naciekających na nie lub jeśli zaburzenie funkcji może być spowodowane leczeniem cytostatycznym,

● dodatkowe badania RTG w przypadkach wszystkich guzów, gdzie wymieniona powyżej diagnostyka obrazowa jest niewystarczająca do dokładnej oceny guza.

Należy jednak pamiętać, że jedynie ocena histopatologiczna pozwala na jednoznaczne określenie nowotworowego charakteru zmiany. Niezbędne przy tym staje się badanie immunohistochemiczne różnych markerów pozwalających na różnicowanie poszczególnych typów mięsaków.

Leczenie

Leczenie mięsaków tkanek miękkich obejmuje postępowanie chirurgiczne oraz chemio- i radioterapię. Zabieg wstępny przeważnie ograniczony jest do biopsji diagnostycznej.

Po leczeniu

Rokowanie w mięsakach tkanek miękkich zależy od stadium zaawansowania typu histologicznego i cytologicznego  oraz lokalizacji pierwotnej guza (korzystne lokalizacje: oczodół, układ moczowo-płciowy z wyłączeniem gruczołu krokowego, niekorzystne: okolice okołooponowe, gruczoł krokowy, kończyny, tułów, okolica zaotrzewnowa).

Po zakończeniu leczenia pacjenci powinni regularnie zgłaszać się na badania kontrolne do   lekarzy z odpowiednim doświadczeniem. Pacjenci leczeni w dzieciństwie z powodu mięsaka tkanek miękkich wymagają przez całe życie monitorowania stanu zdrowia w poradni zajmującej się oceną odległych następstw terapii. Niezwykle istotne jest wykrywanie oraz leczenie potencjalnych powikłań leczenia onkologicznego.