Białaczki

 Białaczki

Białaczki są to choroby nowotworowe układu krwiotwórczego, w których stwierdza się komórki nowotworowe we krwi i w szpiku. W zależności od tego, która linia hematopoezy ulega rozrostowi, dzieli się je na białaczki szpikowe i limfocytowe. Najważniejsze linie układu krwiotwórczego, czyli hematopoezy to: linia granulopezy, której najbardziej dojrzałe komórki to neutrofile; linia erytropoezy z której wywodzą się krwinki czerwone i linia megakariopoezy, która wytwarza płytki krwi. Neutrofile są odpowiedzialne za reakcje odporności nieswoistej, niszczą bakterie i grzyby. Krwinki czerwone przenoszą tlen, są odpowiedzialne za prawidłowe utlenowanie tkanek i narządów. Płytki krwi zapewniają prawidłowe krzepnięcie krwi, łącznie z czynnikami osoczowymi i prawidłowo zbudowaną ścianą naczyń krwionośnych. Limfocyty są komórkami odporności swoistej, dzieli się je na komórki B i T. Rozrost nowotworowy odpowiednich prekursorów linii układu krwiotwórczego i chłonnego lub rozrost komórek dojrzałych tych linii jest przyczyną białaczek. Choroby te dzieli się na białaczki ostre i przewlekłe. Cechą charakterystyczną wszystkich białaczek jest proliferacja komórek, które nie dojrzewają („zamrożenie” na odpowiednim szczeblu dojrzewania). Wyjątek stanowi przewlekła białaczka szpikowa w fazie przewlekłej, w której komórki mogą dojrzewać do szczebla granulocyta. W innych rodzajach białaczek naciek w szpiku może być tak duży, że brak jest miejsca dla prawidłowej hematopoezy. We krwi obwodowej stwierdza się wówczas niedokrwistość, granulopenię, czyli zmniejszenie liczby neutrofili i małopłytowość. Proces nowotworowy może szerzyć się na węzły chłonne, wątrobę i śledzionę, dotyczy to przede wszystkim białaczek z linii limfoidalnej, ostrych i przewlekłych. W rozrostach z monocytów i monoblastów (ostre białaczki szpikowe i przewlekła białaczka mielomonocytowa) oprócz zajęcia wątroby i śledziony dochodzi do przerostu dziąseł (proces nowotworowy) i zmian w skórze. Do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego dochodzi w ostrych białaczkach: limfoblastycznych oraz szpikowych wywodzących się z monocytów i monoblastów.

 

Białaczki szpikowe

 

Co to są ostre białaczki szpikowe (ang. Acute Myeloblastic Leukemia - AML)?

Ostre białaczki szpikowe rozwijają się najczęściej u osób dorosłych, częstość zachorowań wzrasta z wiekiem. Dochodzi do rozrostu komórek mielopoezy. 

Czynniki ryzyka

Przyczyna rozwoju białaczki jest zwykle nieznana. Wyjątkiem są ostre rozrosty u osób narażonych na działanie promieniowania jonizującego i niektóre cytostatyki - białaczki te nazwane są zależnymi od leczenia (ang. therapy related AML - t/AML). Cytostatyki, które przyczyniają się do t/AML to leki alkilujące i inhibitory topoizomerazy II. Część z nich poprzedzona jest zespołem mielodysplastycznym, czyli chorobą charakteryzującą się zaburzeniem dojrzewania komórek w szpiku i zmianami jakościowymi komórek hematopoezy. Do rozwoju AML wtórnej dochodzi zwykle około 3 lat po zastosowanym leczeniu. AML rozwijają się także u osób narażonych na działanie benzenu. Do czynników ryzyka należy również wiek (choroba częściej występuje u osób starszych). Coraz więcej osób jest ponadto skutecznie leczonych cytostatykami i/lub radioterapią z powodu guzów litych i innych chorób nowotworowych układu krwiotwórczego. Do tej grupy należy zaliczyć chorych poddanych transplantacji komórek krwiotwórczych. Objawy AML zostały opisane powyżej. Aktualna klasyfikacja ostrych białaczek szpikowych opiera się na ocenie morfologicznej komórek nowotworowych obecnych we krwi obwodowej i szpiku, badaniach cytochemicznych, fenotypie oraz zmianach cytogenetycznych i molekularnych (Tabela 1). Białaczkę rozpoznaje się, jeśli blasty stanowią 20 lub więcej procent komórek utkania szpikowego. Do czynników ryzyka należy wiek chorych – chorzy powyżej 60 roku życia rokują gorzej. Wysoka leukocytoza jest także złym czynnikiem prognostycznym, również stwierdzenie zmian cytogenetycznych dotyczących chromosomu 5, 7, złożony kariotyp (zmiany trzech lub więcej chromosomów). Do czynników cytogenetycznych uznanych za rokujące korzystnie należą: t(15;17) (białaczka promielocytowa), t(8;21), inv16. Okazało się, że istotne jest stwierdzenie zmian molekularnych. Wykrycie FLT3 (występuje u około 30%) pogarsza rokowanie u osób z prawidłowym kariotypem lub zmianą t(8;21). Powtarzanie badań cytogenetycznych i molekularnych służy do oceny choroby resztkowej i monitorowania wyników leczenia.

Stosowana intensywna chemioterapia z/bez allotransplantacji komórek krwiotwórczych w leczeniu ostrych białaczek szpikowych mają na celu wyleczenie z choroby. Osoby, które uzyskały długotrwałe remisje (wyleczenie) prowadzą zwykle normalny tryb życia. Konieczna jest okresowa kontrola w ośrodkach o wysokiej referencyjności.

Objawy, wczesne wykrycie

Objawy białaczek nie są charakterystyczne. Zwykle są to objawy niedokrwistości, dochodzi do rozwoju zakażeń wynikających z granulopenii lub skazy krwotocznej spowodowanej małopłytkowością (wybroczyny w skórze, na śluzówkach, spojówkach, krwawienie z dziąseł, z nosa, z przewodu pokarmowego, z dróg rodnych u kobiet). U części chorych stwierdza się objawy ogólne: chudnięcie, poty, szczególnie poty nocne, gorączka powyżej 380 nie wynikająca z zakażenia. Przy zajęciu narządów pozaszpikowych objawy będą zależne od tego, który narząd został zajęty przez proces chorobowy (np. objawy neurologiczne).

 

Typy morfologiczne

Aktualna klasyfikacja ostrych białaczek szpikowych uwzględnia morfologię komórek białaczkowych, zmiany cytogenetyczne i molekularne. Klasyfikację ostrych białaczek szpikowych z uwzględnieniem typów morfologicznych przedstawiono w Tabeli 1.

Stadia zaawansowania

Ostre białaczki szpikowe są chorobami z zajęciem szpiku i obecnością komórek nowotworowych we krwi obwodowej. Odsetek komórek białaczkowych w szpiku waha się od 20% do blisko 100%. Leukocytoza jest podwyższona, co spowodowane jest obecnością blastów, czyli niedojrzałych komórek progenitorowych. Leukocytoza waha się od kilku do kilkuset tysięcy w mm3. Zdarzają się przypadki tzw. białaczki aleukemicznej, bez obecności blastów we krwi obwodowej, zwykle z dużym naciekiem nowotworowym w szpiku kostnym.

 

Diagnostyka

Podstawowym badaniem jest morfologia krwi obwodowej z oceną rozmazu w mikroskopie świetlnym. Kolejnym badaniem jest biopsja szpiku z oceną cytologiczną komórek w mikroskopie świetlnym. Szpik poddawany jest również badaniu cytogenetycznemu i molekularnemu.

 

Leczenie

Leczenie zależy od typu ostrej białaczki, wieku chorego, czynników ryzyka i występowania chorób innych tkanek i narządów. Leczenie składa się z trzech etapów: indukcji remisji, leczenia konsolidującego i podtrzymującego remisję. W fazie indukcji remisji podaje się antybiotyk antracyklinowy przez 3 dni i antymetabolit (arabinozyd cytozyny) przez 7 dni. W leczeniu poremisyjnym (po uzyskaniu remisji całkowitej) podaje się duże dawki arabinozydu cytozyny (4 cykle). Na tym można leczenie zakończyć. Część ośrodków stosuje leczenie podtrzymujące remisję przez 2 lata (co 6 tygodni). U chorych na białaczki wywodzące się z monocytów, monoblastów wykonuje się nakłucie lędźwiowe, podając profilaktycznie metotreksat dokanałowo. Przy zajęciu ośrodkowego układu nerwowego podaje się dokanałowo metreksat i arabinozyd cytozyny 2 x w tygodniu aż do uzyskania płynu mózgowo-rdzeniowego bez komórek nowotworowych. Chorzy z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi po uzyskaniu remisji całkowitej kierowani są do alotransplantacji komórek krwiotwórczych od dawcy rodzinnego, a przy braku takiego dawcy do przeszczepienia komórek od dawcy niespokrewnionego. Przy braku dawcy można wykonać autotransplantację komórek krwiotwórczych (pobranych od chorego). U osób powyżej 60 roku życia zwykle zmniejsza się dawki cytostatyków lub stosuje się je krócej. U osób do 70 roku życia bez obciążających chorób wykonuje się alotransplantację ze zredukowanym kondycjonowaniem. Osoby powyżej 75-80 roku życia lub z obciążającymi chorobami ogólnoustrojowymi otrzymują leczenie paliatywne. Chorzy na ostrą białaczkę szpikową z niskim odsetkiem blastów w szpiku (20-30%) i niekorzystnymi zmianami cytogenetycznymi mogą odnieść korzyść z leczenia lekiem hypometylującym (azacytydyna), który powoduje hypometylację DNA i w konsekwencji przywraca prawidłową czynność genów odpowiedzialnych za prawidłowy wzrost komórki. Po uzyskaniu remisji w zależności od wskazań chorzy mogą mieć wykonaną alotransplantację komórek krwiotwórczych. Osoby w bardzo złym stanie ogólnym otrzymują leczenie wspomagające: przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych, krwinek płytkowych, antybiotyki, w zależności od wskazań.

 

Po leczeniu

Stosowana intensywna chemioterapia z lub bez allotransplantacji komórek krwiotwórczych w leczeniu ostrych białaczek szpikowych mają na celu wyleczenie z choroby. Osoby, które uzyskały długotrwałe remisje (wyleczenie) prowadzą zwykle normalny tryb życia. Konieczna jest okresowa kontrola w ośrodkach o wysokiej referencyjności, gdyż może dojść do nawrotu choroby

 

Prewencja

Osoby leczone chemioterapią lub radioterapią powinny okresowo mieć wykonywaną morfologię krwi obwodowej, gdyż może dojść rozwoju białaczki wtórnej do leczenia. Ponieważ w większości przypadków nie jest znana przyczyna choroby trudno więc o prewencję. Osoby narażone zawodowo na działanie związków chemicznych (np. benzen) lub promieniowania jonizującego również okresowo muszą mieć wykonane badanie krwi obwodowej.

 

Co to jest przewlekła białaczka szpikowa (ang. Chronic Myeloid Leukemia - CML)?

Przewlekła białaczka szpikowa należy do nowotworów mieloproliferacynych. Jest to klonalny rozrost komórek linii granulocytowej. Cechą charakterystyczną tej białaczki jest możliwość dojrzewania aż do postaci dojrzałych, czyli neutrofilów. Zarówno w szpiku jak i we krwi obwodowej obecne są komórki linii granulocytowej na wszystkich szczeblach ich dojrzewania: mieloblasty, promielocyty, mielocyty, metamielocyty, pałeczki i neutrofile. Częściej chorują mężczyźni niż kobiety. Szczyt zachorowań przypada na 40-50 rok życia. Przewlekła białaczka szpikowa stanowi około 15% wszystkich białaczek.

 

Czynniki ryzyka

Czynnikiem ryzyka rozwoju choroby może być narażenie na działanie promieniowania jonizującego. W ogromnej większości przypadków przyczyna nie jest znana.

 

Objawy, wczesne wykrycie

W około 20% przypadków choroba wykrywana jest przypadkowo (wykonana z różnych powodów morfologia krwi obwodowej). U części chorych występują objawy ogólne. Inne objawy związane są z niedokrwistością lub małopłytkowością. Może dojść do rozwoju zespołu nadlepkości spowowanego wysoką leukocytozą. Objawami zespołu nadlepkości jest pojawienie się lub nasilenie niewydolności serca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia świadomości do śpiączki włącznie. Objawy te wynikają z upośledzenia utlenowania ważnych dla życia narządów. Pojawia się także skaza naczyniowa. Mogą wystąpić bóle brzucha spowodowane powiększeniem wątroby i/lub śledziony, bóle kostne. Badanie morfologii krwi obwodowej jest metodą wczesnego wykrycia choroby, która może w tym czasie przebiegać bezobjawowo.

 

Typy morfologiczne

Przewlekła białaczka szpikowa jest określoną chorobą nowotworową układu mielopoezy z obecnością typowego obrazu morfologicznego, opisanego powyżej. Charakterystyczna jest zmiana cytogenetyczna - t(9;22) i obecność białka bcr/abl, które wykrywa się metodą molekularną.

 

Stadia zaawansowania

 Choroba przebiega w trzech fazach: przewlekłej, akceleracji i blastycznej, którą określa się przełomem blastycznym lub kryzą blastyczną.

 

Diagnostyka

Rozpoznanie ustala się na podstawie: badania morfologii krwi obwodowej z oceną rozmazu w mikroskopie świetlnym, ocenie cytologicznej szpiku, badaniu cytogenetycznym i molekularnym komórek szpiku.  We krwi obwodowej stwierdza się podwyższoną leukocytozę: od kilkunastu do kilkuset tysięcy w mm3. W rozmazie obecne są wszystkie formy rozwojowe układu białokrwinkowego począwszy od pojedynczych blastów i promielocytów oraz mielocytów, metamielocytów, aż po pałeczki i neutrofile. U części chorych obecne są komórki kwasochłonne i bazofile oraz erytroblasty (komórki szeregu erytroidalnego). Rozmaz krwi obwodowej przypomina szpik. W szpiku stwierdza się zwiększony odsetek układu białokrwinkowego. Badanie cytogenetyczne wykrywa obecność zmiany cytogenetycznej tzw. chromosom Filadelfia t(9;22), a badanie molekularne obecność białka BCR/ABL. Badanie FAG (aktywność fosfatazy alkalicznej granulocytów) wykazuje obniżone wartości. U części chorych stwierdza się niedokrwistość. W badaniu przedmiotowym można stwierdzić powiększenie śledziony, czasami osiągającej olbrzymie rozmiary i/lub wątroby.

 

Leczenie

Przed przystąpieniem do leczenia należy choremu przedstawić możliwości leczenia. Jedną z nich jest stosowanie inhibitorów kinazy tyrozyny. Imatynib należący do tej grupy leków stosowany jest w pierwszej linii leczenia w dawce 400 mg dziennie. W kryzie blastycznej dawka leku ulega podwojeniu. W przypadku braku odpowiedzi na leczenie lub przy wystąpieniu nasilonych działań niepożądanych stosuje się inne inhibitory kinazy tyrozyny: nilotynib lub dasatynib. Chory powinien uzyskać remisję hematologiczną, następnie cytogenetyczną i molekularną. Po 7 latach leczenia 82% chorych ma nadal całkowitą remisję molekularną. Próba odstawienia inhibitora tyrozyny u większości chorych prowadzi do wznowy, co dowodzi, że inhibitory kinazy tyrozyny nie powodują całkowitego wyleczenia. Alternatywnym postępowaniem jest alotransplantacja komórek krwiotwórczych, która powoduje wyleczenie u 60-80% chorych, którzy osiągnęli remisję. Należy jednak pamiętać o śmiertelności okołoprzeszczepowej związanej z toksycznością wysokich dawek cytostatyków stosowanych w tej procedurze lub związanej z rozwojem ostrej lub przewlekłej choroby „przeszczep przeciw gospodarzowi”. Wystąpienie mutacji T315I genu BCR/ABL jest wskazaniem do alotransplantacji komórek krwiotwórczych, gdyż dotychczas inne metody leczenia są zawodne. Z innych leków należy wymienić interferon alfa, który może doprowadzić do remisji cytogenetycznej (10%) i wówczas czas przeżycia sięga 10 lat u 60-80% chorych. Hydroxycarbamid jest lekiem paliatywnym, usuwa objawy choroby, lecz nie zapobiega wystąpieniu jej kolejnych etapów. Czas przeżycia wynosi 3-4 lata.

 

Po leczeniu

Chorzy, którzy osiągnęli remisję prowadzą zwykle aktywny tryb życia. Leczenie inhibitorami kinaz tyrozynowych prowadzone jest nieprzerwanie. Istnieje prężnie działające stowarzyszenie chorych na przewlekłą białaczkę szpikową (stowarzyszenie PBS), które służy wsparciem, organizuje konferencje na temat choroby i możliwości leczenia.

Prewencja

Prewencja jest trudna, gdyż w większości przypadków nie jest znany czynnik sprawczy choroby.

 

Co to jest przewlekła białaczka mielomonocytowa (Chronic Myelomonocytic leukemia - CMML)?

Jest to klonalna nowotworowa choroba, z obecnością monocytozy we krwi obwodowej (monocyty powyżej 1000 w mm3), blastami w szpiku poniżej 20% i obrazem zespołu mielodysplastycznego lub mieloproliferacyjnego w szpiku. Chorobę tę wg klasyfikacji WHO zalicza się do tzw. zespołów z nakładania: mielodysplastycznych/mieloproleferacyjnych. Mediana wieku zachorowań wynosi 65-75 lat. Mężczyźni chorują 2 razy częściej niż kobiety.

 

Czynniki ryzyka

Przyczyna rozwoju choroby nie jest znana, z wyjątkiem CMML wtórnej do leczenia cytostatycznego z powodu guzów litych.

 

Objawy, wczesne wykrycie

Czasami przypadkowo wykonana morfologia krwi obwodowej, u chorych bez jakichkolwiek objawów choroby może wykazać zwiększoną liczbę monocytów (powyżej 1000 w mm3). Należy wówczas poszukiwać przyczyny monocytozy, a jedną z nich może być przewlekła białaczka mielomonocytowa. W przewlekłej białaczce mielomonocytowej typu zespołu mielodysplastycznego objawy wynikają z cytopenii obwodowych; są to objawy niedokrwistości, zakażenia w przebiegu granulopenii, skaza małopłytkowa. Chorzy na typ mieloproliferacyjny zwykle mają objawy ogólne (utrata wagi ciała, gorączka, poty nocne). Powiększenie śledziony wywołuje bóle brzucha. Może dochodzić do zajęcia skóry (guzki) i/lub dziąseł (przerost). Na wczesnym etapie choroby może jedynie występować monocytoza we krwi obwodowej. Konieczne jest wykluczenie innych chorób przebiegających z monocytozą, w tym infekcyjnych i chorób z autoagresji. Monocytoza musi utrzymywać się powyżej 3 miesięcy. Konieczne jest wykluczenie przewlekłej białaczki szpikowej lub mastocytozy (badanie cytogenetyczne i molekularne).

 

 Typy morfologiczne

Wyróżnia się przewlekłą białaczkę mielomonocytową (CMML) typu zespołu mielodysplastycznego i CMML typu mieloproliferacyjnego. Inny podział to CMML typu 1 i 2. Typ mielodysplastyczny rozpoznaje się, gdy leukocytoza jest poniżej 13 000 w mm3 , a odsetek blastów we krwi obwodowej jest nie wyższy niż 5%, blasty w szpiku nie więcej niż 10%. Typ mieloproliferacyjny rozpoznaje się, gdy leukocytoza przekracza 13 000 w mm3, odsetek blastów we krwi obwodowej wynosi 5-19%, w szpiku 10-19%.

 

Diagnostyka

Rozpoznanie CMML ustala się na podstawie badania krwi obwodowej i szpiku. Liczba monocytów we krwi zawsze przewyższa 1000 w mm3. Konieczna jest ocena odsetka komórek blastycznych we krwi obwodowej i w szpiku. U części chorych (20-40%) stwierdza się zmiany cytogenetyczne: t(5;12), rzadziej t(5;7), t(5;14), t(5;10). Choroba może ulec progresji do ostrej białaczki szpikowej, dotyczy to szczególnie często chorych z zajęciem skóry.

 

Stadia zaawansowania

Nie wyróżnia się stadiów zaawansowania choroby.

 

Leczenie

Leczenie zależne jest od typu białaczki. W typie MDS stosuje się leki hypometylujące: Azacytydynę i Decytabinę. W typie proliferacyjnym stosuje się cytostatyki: hydroxycarbamid, etoposid, małe dawki arabinozydu cytozyny. Jeśli choroba jest bezobjawowa, można przyjąć postawę wyczekującą. Transformacja do ostrej białaczki szpikowej (AML) jest wskazaniem do stosowania chemioterapii typowej dla ostrych białaczek i transplantacji komórek krwiotwórczych, jeśli chory uzyska całkowitą remisję, ma dawcę i spełnia inne kryteria pozwalające na wykonanie tej procedury.

 

Po leczeniu

Chorzy leczeni lekami hypometylującymi, którzy uzyskali remisję powinni kontynuować to leczenie do progresji lub do wystąpienia nasilonych działań niepożądanych. Leczenie cytostatykami również ma charakter przewlekły. Chorzy poddani alotransplantacji szpiku, którzy uzyskali całkowitą remisję pozostają pod opieką ośrodka przeszczepowego. Wymagają okresowej kontroli.

 

Prewencja

Brak znajomości czynników ryzyka nie daje możliwości prewencji.

 

Białaczki limfoblastyczne i limfocytowe

 

Co to są ostre białaczki limfoblastyczne (ang. Acute Lymphoblastic Leukemia ALL)?

Ostre białaczki limfoblastyczne są chorobami nowotworowymi, zaliczanymi wg klasyfikacji WHO z 2008 r. łącznie z chłoniakami limfoblastycznymi do nowotworów wywodzących się z prekursorów komórek B lub T, czyli z komórek, z których powstają dojrzałe limfocyty. Większość stanowią białaczki wywodzące się z linii limfoidalnej B komórkowej. Obecna klasyfikacja uwzględnia występowanie zmian cytogenetycznych (Tabela 2). Nadal istotne znaczenie ma ustalenie immunofenotypu komórek nowotworowych. Białaczka typu Burkitt’a zaliczana jest obecnie do nowotworów limfoidalnych z dojrzałych komórek B. Częstość zachorowań na ostrą białaczkę limfoblastyczną szacuje się na około 1-8/105 rocznie. Białaczki te są częstymi nowotworami u dzieci. U dorosłych najczęściej rozwijają się w wieku 18-30 lat.

 

Czynniki ryzyka.

Przyczyny rozwoju ostrej białaczki limfoblastycznej najczęściej są nieznane. Rzadko występują białaczki wtórne do leczenia cytostatykami, takimi jak inhibitory topoizomerazy II: etoposid, antracykliny  (ang. Therapy related ALL-t ALL). Ostra białaczka limfoblastyczna może rozwinąć się wówczas w około jeden do trzech lat od zastosowania cytostatyków, rokowanie zwykle jest takie jak w białaczce de novo.

 

Objawy, wczesne wykrycie.

Objawy ostrej białaczki limfoblastycznej nie są charakterystyczne i związane są z wystąpieniem niedokrwistości, małopłytkowości (skaza krwotoczna małopłytkowa) lub granulopenii (zakażenia). Występują objawy ogólne: chudnięcie, gorączka nie związana z zakażeniem, poty. Może wystąpić osłabienie, które nie zawsze wynika z niedokrwistości. Szybko powiększające się węzły chłonne, wątroba, śledziona, powodują ból. Duża masa guza (wysoka leukocytoza, znaczne powiększenie węzłów chłonnych, śledziony i/lub wątroby), zależna od nasilonej proliferacji komórek nowotworowych może prowadzić do apoptozy (naturalnej śmierci komórek białaczkowych) i wzrostu stężenia kwasu moczowego (hiperurikemia). Hiperurikemia może stać się przyczyną ostrej niewydolności nerek. Czasami jednymi z pierwszych objawów są objawy neurologiczne, np. porażenie nerwów czaszkowych, bóle głowy, zaburzenia świadomości, które są spowodowane naciekiem opon mózgowo-rdzeniowych, rzadziej naciekiem mózgu. U chorych z powiększonymi węzłami chłonnymi, z powiększeniem śledziony i/lub wątroby, lub przy obecności objawów ogólnych konieczne jest jak najszybsze badanie morfologii krwi obwodowej z oceną rozmazu w mikroskopie świetlnym, co pozwoli na wykrycie komórek nowotworowych (limfoblastów).

 

Typy morfologiczne

Typy morfologiczne przedstawiono w Tabeli 2. Współczesna diagnostyka ostrych białaczek limfoblastycznych opiera się na morfologii komórek nowotworowych, badaniach cytogenetycznych i molekularnych.

 

Stadia zaawansowania

Ostre białaczki limfoblastyczne są chorobami uogólnionymi z zajęciem szpiku i krwi obwodowej, często węzłów chłonnych, wątroby, śledziony, ośrodkowego układu nerwowego. Nie ustala się stadiów zaawansowania. Bada się rozprzestrzenienie choroby w organizmie.

 

Diagnostyka

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania morfologii krwi obwodowej, w której typowo stwierdza się podwyższoną limfocytozę. Komórki białaczkowe są to limfoblasty małej lub średniej wielkości, jądro zawiera zwykle 1-3 jąderek. U części chorych stwierdza się niedokrwistość i małopłytkowość oraz granulopenię. Spotyka się postaci pancytopeniczne bez obecności blastów we krwi obwodowej. W szpiku kostnym odsetek blastów stanowi co najmniej 20-25% utkania szpikowego. Większy naciek białaczkowy w szpiku powoduje supresję układów hematopoezy. Konieczne jest wykonanie badania cytogenetycznego szpiku. Wykonanie badań molekularnych nie jest bezwzględnie wskazane. W badaniu przedmiotowym można stwierdzić powiększenie obwodowych węzłów chłonnych, u części chorych wątroby i/lub śledziony. Badania obrazowe (RTG klatki piersiowej, tomografia komputerowa, usg jamy brzusznej) służą do oceny węzłów chłonnych, wątroby i śledziony. Powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia stosunkowo często stwierdza się w białaczce T-komórkowej. Badania biochemiczne oceniają wydolność między innymi wątroby, nerek. Stosunkowo często występuje wysokie stężenie kwasu moczowego. Konieczne jest wykonanie nakłucia lędźwiowego, gdyż można wówczas stwierdzić obecność komórek białaczkowych w płynie mózgowo-rdzeniowym. Wykonuje się badanie ogólne płynu. Badanie metodą cytometrii przepływowej jest bardziej czułe dla wykrycia komórek białaczkowych.

Wysoka leukocytoza jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym: w białaczce B-komórkowej powyżej 30 000 w mm3, w białaczce T-komórkowej powyżej 100 000 w mm3. Wiek ponad 35 lat jest także niekorzystnym czynnikiem rokowniczym. Wyniki leczenia zależą od wieku chorych i nie są zbyt zadowalające. Pięcioletnie przeżycie dla osób poniżej 60 roku życia wynosi 30-40%, powyżej 60 roku życia 15%, a u chorych powyżej 70 roku życia mniej niż 5%. O złym rokowaniu przesądza wykrycie translokacji między chromosomem 9 i 22 i obecność białka BCR/ABL. Obecność t(9;22) stwierdza się u około ¼ chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną B-komórkową, u osób starszych częstość tej nieprawidłowości cytogenetycznej wzrasta do 40-50%. Obecnie rokowanie to może ulegać poprawie, co związane jest z leczeniem inhibitorami kinazy tyrozyny, łącznie z terapią konwencjonalną oraz (o ile to możliwe) z transplantacją komórek krwiotwórczych. Inne prawdopodobnie źle rokujące zmiany cytogenetyczne występują rzadziej. Należy do nich: t(1;19), t(4;11), występowanie kariotypu złożonego (ponad 3 zmiany cytogenetyczne) oraz stwierdzenie MLL-AF4.

 

Leczenie

Leczenie uzależnione jest od wieku chorych i występowania chorób współistniejących. Składa się z trzech etapów: indukcji remisji, leczenia poindukcyjnego (konsolidującego) i podtrzymującego.

Leczenie indukujące remisję: u chorych z dużą masą guza proponuje się wstępne podanie prednisolonu i ewentualnie cyklofosfamidu doustnie w celu uniknięcia zespołu rozpadu nowotworu. Stan ten może bezpośrednio zagrażać życiu, gdyż prowadzi do rozwoju ostrej niewydolności nerek, ciężkich zaburzeń elektrolitowych, ciężkiej skazy krwotocznej - zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego. Po zmniejszeniu masy nowotworu, a u chorych bez wysokiej limfocytozy i/lub limfadenopatii, przystępuje się bezpośrednio do leczenia indukującego remisję. Najczęściej stosowanym schematem leczenia jest: prednison, antracyklina, winkrystyna i L-asparaginaza. Leki te podaje się przez 4 tygodnie w odpowiednich dawkach i określonych dniach. U chorych na ostrą białaczkę typu Burkitt’a stosuje się duże dawki metotreksatu, arabinozydu cytozyny, cyklofosfamid i etopozyd oraz przeciwciało monoklonalne anty CD-20. Konieczna jest także profilaktyka lub leczenie zajęcia OUN. U chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną B-komórkową, z obecnością chromosomu Philadelfia, łącznie z chemioterapią podaje się inhibitor kinazy tyrozyny. Inhibitory kinazy tyrozyny stosuje się także w kolejnych fazach leczenia.

Leczenie poindukcyjne (konsolidujące) stosuje się po uzyskaniu remisji całkowitej. W tej fazie leczenia stosuje się antymetabolity: arabinozyd cytozyny w dużych dawkach, metotrexat oraz cyklofosfamid i etoposid. Konieczne jest także wykonanie nakłucia lędźwiowego i ustalenie, czy występuje zajęcie ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Profilaktycznie podaje się dokanałowo metotrexat (12 mg/m2, 6 x), a po zakończeniu leczenia poindukcyjnego - napromienianie OUN. Zajęcie OUN przez proces białaczkowy jest wskazaniem do podawania dokanałowo metotreksatu, arabinozydu cytozyny i glikokorticoidu aż do ustąpienia zmian oraz napromienianie OUN.

Leczenie pokonsolidacyjne - jego rodzaj zależy od czynników rokowniczych. Chorzy, u których występują niekorzystne czynniki prognostyczne powinni być kierowani do alotransplantacji od dawcy spokrewnionego, a przy jego braku od dawcy niespokrewnionego w pierwszej remisji. Autotransplantację macierzystych komórek krwiotwórczych można wykonać u chorych, dla których nie znaleziono dawcy. Należy uwzględnić wiek chorych (do 60 roku życia), stan ogólny chorego i występowanie chorób współistniejących. Osoby z przeciętnym ryzykiem otrzymują leczenie podtrzymujące przez 2-lata. Wystąpienie nawrotu choroby jest wskazaniem do leczenia reindukującego remisję i alotransplantacji.

Po leczeniu u osób poddanych alotransplantacji komórek krwiotwórczych rekonstrukcja hematopoezy następuje zwykle po 30 dniach. Rekonstrukcja układu odpornościowego rozpoczyna się po około 6 miesiącach i trwa do roku lub dłużej. Do zaburzeń odporności przyczynia się także leczenie immunosupresyjne, które w początkowym okresie zapobiega odrzuceniu przeszczepu. Część chorych wymaga leczenia immunosupresyjnego znacznie dłużej z powodu ostrej lub przewlekłej choroby „przeszczep przeciw gospodarzowi”. Zaburzenia odporności są powodem różnego rodzaju zakażeń. Chorzy wymagają szczególnej troski i rozpoczęcia leczenia zakażenia jak najszybciej, gdyż może ono stanowić zagrożenie życia. Wzrost liczby limfocytów CD4+  powyżej 200 w mm3 jest wskazówką do rozpoczęcia szczepień ochronnych (istnieje kalendarz szczepień).

 

Po leczeniu

Chorzy, którzy uzyskali całkowitą remisję nadal wymagają kontroli w ośrodku specjalistycznym, gdyż konieczne są badania kontrolne. U części chorych dochodzi do nawrotu choroby. Chorzy poddani alotransplantacji komórek krwiotwórczych mają przez 1-2 lata zaburzenia odporności. Po tym czasie, jeśli remisja trwa nadal, mogą prowadzić aktywny tryb życia. Mogą należeć do grup wsparcia lub stowarzyszeń chorych na chłoniaki (np. Sowie Oczy).

 

Prewencja

Prewencja jest praktycznie niemożliwa, gdyż czynniki ryzyka nie są znane. Wyjątek stanowią chorzy leczeni cytostatykami z powodu guzów litych. Należy u nich wykonywać okresowo morfologię krwi, szczególnie w pierwszych trzech latach po zakończeniu chemioterapii. Jest to czas, kiedy może rozwinąć się wtórna ostra białaczka limfoblastyczna.

 

 

Co to są białaczki limfocytowe?

Białaczki limfocytowe są chorobami nowotworowymi układu chłonnego. Rozrost dotyczy komórek dojrzałych, lecz stopień dojrzałości nowotworowych limfocytów jest różny. Choroby wywodzą się z linii komórek B, T lub rzadko NK.  Według klasyfikacji WHO zaliczane są do nowotworów limfoproliferacyjnych (chłoniaków nieziarniczych).

Poniżej przedstawiono typy morfologiczne białaczek limfocytowych.

Białaczki B-komórkowe

  1. Przewlekła białaczka limfocytowa
  2. Białaczka włochatokomórkowa
  3. Białaczka prolimfocytowa

Białaczki T-komórkowe

  1. Białaczka prolimfocytowa
  2. Białaczka z dużych ziarnistych limfocytów

Białaczka NK-komórkowa z dużych ziarnistych limfocytów

 

Co to jest przewlekła białaczka limfocytowa (ang. chronic lymphocytic leukemia - CLL)?

Przewlekła białaczka limfocytów z komórek B jest najczęstszym typem białaczki. Rozrost dotyczy dojrzałych limfocytów. Są to małe komórki, których wnętrze wypełnia jądro, a cytoplazma komórek stanowi niewielki rąbek otaczający jądro. Przewlekła białaczka limfocytowa stanowi 25% wszystkich białaczek, przy czym około 70% białaczek limfoidalnych. Łącznie z chłoniakiem z małych limfocytów (ang. small lymphocytic lymphoma - SLL), który rozwija się pierwotnie w węzłach chłonnych, a komórki w obu nowotworach mają identyczną morfologię, stanowi 7% wszystkich chłoniaków. Częstość nowych zachorowań wynosi 5/105 i wzrasta wraz z wiekiem. U osób powyżej 65 roku życia wynosi 12,8/105. Mężczyźni chorują 1,5-2 razy częściej niż kobiety. Białaczka ta bardzo rzadko występuje u rasy orientalnej. Na CLL chorują najczęściej osoby starsze. Mediana wieku zachorowań wynosi 72 lata. 60% chorych w momencie rozpoznania ma 65 lub więcej lat, a tylko15% ma mniej niż 50 lat.

 

Czynniki ryzyka

Wiadomo, że przewlekła białaczka limfocytowa występuje rodzinnie u około 10% chorych. Zdarza się także występowanie innych rodzajów chłoniaków u członków rodziny chorego. Niektóre badania wskazują na wyższe ryzyko zachorowania u rolników, kosmetyczek, fryzjerek, chociaż nie wszyscy badacze potwierdzają te obserwacje.

 

Objawy, wczesne wykrycie

U około 10% chorych występują objawy ogólne, tj. utrata co najmniej 10% masy ciała w ciągu pół roku, gorączka powyżej 380 C, która utrzymuje się co najmniej przez 2 tygodnie, nie wynikająca z zakażenia oraz poty, szczególnie poty nocne. W około 20% przypadków chorobę rozpoznaje się przypadkowo, na podstawie zmian w morfologii krwi (wzrost liczby limfocytów). Chory, jego otoczenie lub lekarz badający fizykalnie chorego może stwierdzić powiększenie węzłów chłonnych: szyjnych, karkowych, pachowych, pachwinowych. Węzły rosną powoli i nie są bolesne. Znaczne powiększenie śledziony, rzadziej wątroby, może wywoływać bóle brzucha. Część chorych uskarża się na osłabienie, które może być spowodowane niedokrwistością, ale występuje także w przypadkach bez anemii i jest objawem nowotworu. Stosunkowo rzadko na skórze pojawiają się wybroczyny (drobne wynaczynienia), które nie znikają po uciśnięciu. Wynikają z obniżonej liczby płytek krwi. Małopłytkowość może być przyczyną krwawień z nosa, z dziąseł. Chorzy często mają różnego rodzaju zakażenia: bakteryjne, grzybicze, pierwotniakowe. Zakażenia mogą zagrażać życiu, należą do nich posocznica, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowych.

Podstawowym badaniem dodatkowym, które może wskazywać na przewlekłą białaczkę limfocytową jest morfologia krwi. Stwierdza się podwyższoną limfocytozę; powyżej 5000 w mm3. Podwyższona limfocytoza nie zawsze jest objawem przewlekłej białaczki limfocytowej.  U około 4% osób dorosłych stwierdza się monoklonalną limfocytozę z komórek B (ang. monoclonal B cell lymphocytosis - MBL). Jest to stan, w którym limfocyty B mają fenotyp identyczny jak komórki B w przewlekłej białaczce limfocytowej. Limfocytoza jest niższa i wynosi poniżej 5000 w mm3 krwi obwodowej. Częstość występowania monoklonalnej limfocytozy z komórek B wzrasta wraz z wiekiem: w wieku 60 lat występuje u około 5% populacji, powyżej 90 lat już u 50-70% populacji. Ryzyko progresji do przewlekłej białaczki limfocytowej wynosi 1%/rok.

 

Typy morfologiczne - nie wyróżnia się typów morfologicznych białaczki.

 

Stadia zaawansowania

Po ustaleniu rozpoznania przewlekłej białaczki limfocytowej należy ustalić zaawansowanie choroby, gdyż od tego zależy metoda postępowania. Szeroko stosowana jest klasyfikacja wg Rai’a (tabela 3).

Niedokrwistość i małopłytkowość są niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi. Nie dotyczy to niedokrwistości i małopłytkowości z autoimmunizacji, czyli wywołanej przez autoprzeciwciała skierowane przeciw własnym krwinkom czerwonym lub płytkom krwi. Podobnie jak w innych chorobach z autoagresji można uzyskać cofnięcie się cytopenii, stosując leczenie immunosupresyjne (np. glikokortykoidy). Ustąpienie cytopenii przywraca chorego do niższego stadium zaawansowania i poprawia rokowanie

 

Diagnostyka

Podstawowym badaniem jest morfologia krwi obwodowej. Limfocytoza podwyższona powyżej 5000 w mm3 krwi obwodowej budzi podejrzenie przewlekłej białaczki limfocytowej. Jeśli nie ma innych zmian we krwi obwodowej (niedokrwistość, małopłytkowość), nie stwierdza się powiększonych węzłów chłonnych, śledziony i wątroby oraz nie występują inne objawy (patrz wyżej) chorego należy obserwować. Utrzymywanie się podwyższonej limfocytozy jest wskazaniem do zbadania immunofenotypu, czyli określenia powierzchniowych antygenów metodą cytometrii przepływowej. Dla przewlekłej białaczki limfocytowej charakterystyczne jest występowanie antygenów komórek B: CD19, CD20 (niska ekspresja), CD23 oraz antygenu CD5, który jest charakterystyczny dla limfocytów T. CD5 pojawia się na pewnym etapie rozwoju limfocytów B i jest charakterystyczny między innymi dla przewlekłej białaczki limfocytowej. Obecność białka ZAP-70 i antygenu CD38 świadczą o złym rokowaniu. Badanie szpiku kostnego wykazuje naciek komórek białaczkowych, które stanowią ponad 30% utkania szpikowego. Badanie to nie jest konieczne u wszystkich chorych dla potwierdzenia przewlekłej białaczki limfocytowej. Wykonuje się je w przypadkach cytopenii obwodowych. W celu ustalenia zaawansowania choroby przeprowadza się badanie fizykalne z oceną dostępnych badaniu grup węzłów chłonnych, wątroby, śledziony. Badanie rtg klatki piersiowej i badanie usg jamy brzusznej służą do oceny pozostałych węzłów chłonnych, niedostępnych badaniu palpacyjnemu. Inne badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa, PET, rezonans magnetyczny nie należą do zalecanych badań w czasie ustalania rozpoznania. Niektóre z nich wykonuje się u chorych biorących udział w badaniach klinicznych. Należy również wykonać odczyn Coomsa, proteinogram (hipogammaglobulinemia) oraz badania biochemiczne oceniające wydolność wątroby i nerek oraz stężenie kwasu moczowego. W wybranych przypadkach bada się stężenie ferrytyny i saturację transferyny, stężenie witaminy B12, kwasu foliowego.

 

Leczenie

Decyzja o wyborze postępowania zależy od stadium zaawansowania przewlekłej białaczki limfocytowej, szybkości narastania i występowaniu objawów choroby, występowaniu schorzeń współistniejących, wieku chorego. Dane statystyczne wykazują, że około 1/3 chorych ma chorobę stabilną i może nigdy nie wymagać leczenia, około 1/3 ma powolną progresję, a u 1/3 proces chorobowy postępuje szybko. Chorzy w stadium zaawansowania 0-II wg klasyfikacji Rai’a, bez objawów towarzyszących, takich jak objawy ogólne, zaburzenia odporności i bez dużej masy guza (niezbyt wysoka limfocytoza, niezbyt wielkie powiększenie węzłów chłonnych, wątroby lub śledziony) wymagają jedynie obserwacji. Obowiązuje okresowe badanie morfologii krwi, badanie przedmiotowe i podmiotowe. Jeśli w czasie pierwszych 6 miesięcy dojdzie do podwojenia limfocytozy, świadczy to progresywnej postaci przewlekłej białaczki limfocytowej. Zachodzi wówczas konieczność rozpoczęcia leczenia. W innych przypadkach chory nadal podlega jedynie kontroli, a leczenie zostaje włączone w przypadku progresji choroby. Chorzy w III i IV stadium wymagają wdrożenia leczenia. W pierwszej linii leczenia, u osób w dobrym stanie ogólnym, bez istotnych chorób towarzyszących zaleca się immunochemioterapię. Stwierdzenie zmiany cytogenetycznej 17p- jest wskazaniem do podania alemtuzumabu (przeciwciało anty-CD52), gdyż stwierdza się wówczas oporność na fludarabinę, chlorambucyl, rytuxymab. Chorzy młodsi mogą być kierowani do alotransplantacji komórek krwiotwórczych. Osoby starsze (lecz bez zmiany cytogenetycznej 17p-), z występowaniem poważniejszych chorób towarzyszących mogą być leczone chlorambucylem. Ten cytostatyk jest stosowany doustnie, chorzy nie wymagają hospitalizacji, co ma wpływ na jakość życia. Stosowane są także schematy z niskimi dawkami fludarabiny lub cladrybiny w monoterapii lub w skojarzeniu z cyklofosfamidem. W nawrocie choroby zarówno u młodszych jak i starszych chorych poleca się schematy zawierające leki nie stosowane w pierwszej linii. Wyjątkiem jest późny nawrót przewlekłej białaczki limfocytowej, wówczas można powtórzyć schemat stosowany w pierwszej linii.

W czasie remisji choroby u części chorych utrzymują się zaburzenia odporności. Zakażenia bakteryjne, grzybicze lub wirusowe wymagają odpowiednio antybiotykoterapii, leków przeciwgrzybiczych lub przeciwwirusowych. W ciężkich zakażeniach u osób z hypogammaglobulinemią wskazane jest podanie immunoglobulin.

 

Prewencja

Brak jednoznacznych danych o czynnikach ryzyka. Narażenie zawodowe na czynniki chemiczne być może odgrywa tu jakieś znaczenie, lecz nie jest to dowiedzione ostatecznie. Można przyjąć, że w miarę możliwości należy unikać takiej ekspozycji.

 

Po leczeniu

Przewlekłej białaczka limfocytowa wywiera znaczący wpływ na jakość życia w każdym stadium choroby. Dotyczy to przede wszystkim stanu emocjonalnego.

Wykazano, że stan fizyczny, stosunki społeczne, rodzinne, funkcjonalność chorych na przewlekłej białaczki limfocytowej są podobne lub nawet lepsze niż przewidują normy dla zdrowej populacji. Natomiast stan emocjonalny jest dramatycznie obniżony w porównaniu ze zdrowymi oraz chorymi na inne nowotwory. Jakość życia jest gorsza w wyższym stadium zaawansowania choroby. Czynniki pogarszające jakość życia to: starszy wiek, bardziej nasilone uczucie zmęczenia, ciężkie choroby współistniejące i prowadzone leczenie.

Chorzy na przewlekłą białaczkę limfocytową wymagają szczególnego wsparcia. Chorzy ci, podobnie jak chorzy na inne chłoniaki, mogą znaleźć wsparcie w stowarzyszeniach, takich jak np. „Sowie oczy”.

 

Co to jest białaczka włochatokomórkowa (ang. Hairy cell leukemia - HCL)?

Białaczka włochatokomórkowa jest chorobą nowotworową limfocytów B. Stanowi 2% białaczek układu limfoidalnego. Występuje u osób w wieku średnim lub u starszych. Mediana wieku zachorowań wynosi 50 lat. Mężczyźni chorują 5 razy częściej niż kobiety. Przyczyna rozwoju białaczki nie jest znana.

 

Czynniki ryzyka - nie są znane

 

Objawy, wczesne wykrywanie

Chorzy zgłaszają się do lekarza z powodu częstych, nawracających zakażeń, do których rozwoju dochodzi z powodu obniżenia liczby neutrofilów we krwi obwodowej. U części osób pojawiają się bóle brzucha spowodowane powiększeniem śledziony i wątroby. Chorobę można wykryć przypadkowo na podstawie morfologii krwi obwodowej. Morfologia krwi obwodowej z oceną rozmazu w mikroskopie świetlnym może przyczynić się do wczesnego wykrycia białaczki.

 

Typy morfologiczne - nie wyróżnia się.

 

Stadia zaawansowania - nie określa się stadiów zaawansowania choroby.

 

Diagnostyka

Rozpoznanie opiera się na badaniu morfologii krwi obwodowej i badaniu szpiku. We krwi obwodowej stwierdza się nieprawidłowe limfocyty z wypustkami, czyli tzw. komórki włochate. Leukocytoza może pozostawać w granicach normy, a w rozmazie dominują nowotworowe limfocyty. U części chorych leukocytoza jest podwyższona, zwykle nie przekracza 30000-35 000 w mm3. Cechą charakterystyczną jest granulopenia i monocytopenia. Niedokrwistość i małopłytkowość stwierdza się u części chorych. Nowotworowe limfocyty wykazują obecność kwaśnej fosfatazy opornej na winian (badanie cytochemiczne). Charakterystyczne dla białaczki włochatokomórkowej jest występowanie na powierzchni komórek włochatych antygenów: CD19, CD25, CD103, które wykrywa się przy użyciu cytometrii przepływowej. Biopsja aspiracyjna szpiku jest zwykle sucha, szpiku nie można zaaspirować z powodu zwłóknienia. Konieczne jest pobranie szpiku do badania histopatologicznego (trepanobiopsja). Badanie to pozwala na uwidocznienie skupisk nowotworowych komórek, które mają dodatnią reakcję cytochemiczną i identyczne antygeny powierzchniowe jak komórki we krwi obwodowej. Badanie histopatologiczne pozwala również na stwierdzenie zwłóknienia szpiku.

Badaniem przedmiotowym stwierdza się powiększenie śledziony, która może osiągać olbrzymi rozmiar oraz powiększenie wątroby zwykle bardziej umiarkowane. Zwykle nie stwierdza się powiększenia węzłów chłonnych.

 

Leczenie

Lekiem z wyboru jest kladrybina lub pentostatyna (lek niezarejestrowany w Polsce). Ponad 90% chorych uzyskuje remisję choroby, zwykle po 1-2 cyklach leczenia. Dochodzi do normalizacji krwi obwodowej oraz normalizacji wielkości śledziony i wątroby. W badaniu histopatologicznym szpiku często stwierdza się chorobę resztkową, której znaczenie nie jest ostatecznie ustalone, gdyż większość chorych nawet przez kilkanaście lat od zakończenia leczenia (od czasu wprowadzenia wyżej wymienionych leków) nie ma nawrotu białaczki. W przypadku oporności na cladrybinę stosuje się interferon alfa. Po 2-4 latach od uzyskania remisji około 20% pacjentów ma nawrót choroby. Ponownie zastosowana kladrybina może okazać się skuteczna. Lekiem używanym we wznowie u chorych leczonych w pierwszej linii kladrybiną jest interferon alfa, a w razie oporności na ten lek skuteczne jest przeciwciało monoklonalne - rytuxymab lub alemtuzumab.

Chorzy, którzy uzyskali remisję, nie mają objawów choroby i mogą prowadzić normalny tryb życia. Konieczna jest okresowa kontrola lekarska i badanie krwi obwodowej, w wybranych przypadkach badanie obrazowe jamy brzusznej (USG).

 

Po leczeniu

Choroba rokuje dobrze. Większość chorych uzyskuje remisję z pozostaniem tzw. choroby resztkowej, czyli pozostania bardzo niewielkiej liczby komórek nowotworowych w szpiku. Jakie jest znaczenie choroby resztkowej dzisiaj nie wiadomo. Osoby pozostające w remisji z obecnością choroby resztkowej nie mają jakichkolwiek objawów choroby, mogą żyć jak zdrowi ludzie. Muszą jednak pozostawać pod opieką specjalistyczną, gdyż u około 20% dochodzi do nawrotu choroby, którą należy leczyć. Chorzy mogą należeć do grup wsparcia dla chorych na chłoniaki, np. Sowie oczy.

 

Prewencja - nie jest znana.

 

Co to jest białaczka prolimfocytowa (ang. Prolymphocytic Leukemia - PLL)?

Białaczka prolimfocytowa jest nowotworową chorobą limfocytów B (80%) lub T (20%). Białaczka prolimfocytowa B komórkowa jest choroba rzadką, stanowi 1% białaczek limfoidalnych. Chorują na nią głównie osoby starsze powyżej 60 roku życia. Mediana wieku zachorowań wynosi 65-69 lat. Równie często występuje u mężczyzn i kobiet.

 

Czynniki ryzyka - nie są znane.

 

Objawy, wczesne wykrywanie

Chorzy uskarżają się na bóle brzucha, spowodowane powiększeniem śledziony. U części występują objawy ogólne lub objawy związane z niedokrwistością. Morfologia krwi obwodowej z oceną rozmazu w mikroskopie świetlnym jest podstawowym badaniem, które może pozwolić wcześnie wykryć tę chorobę.

 

Typy morfologiczne

Wyróżnia się białaczkę prolimfocytową B komórkową (z limfocytów B) i białaczkę prolimfocytową T komórkową (z limfocytów T).

 

Stadia zaawansowania - nie wyróżnia się.

 

Diagnostyka

We krwi obwodowej i szpiku stwierdza się prolimfocyty, komórki większe od zdrowych limfocytów, z większym rąbkiem zasadochłonnej cytoplazmy. Jądro komórkowe zawiera 1-3 jąderek. Badania pozwalające rozpoznać białaczkę prolimfocytową to morfologia krwi obwodowej i badanie cytologiczne szpiku. Prolimfocyty we krwi obwodowej muszą stanowić co najmniej 55% limfocytów krwi obwodowej, zwykle ich odsetek sięga 90%. Limfocytoza osiąga wysokie wartości i dochodzi do kilkuset tysięcy, a nawet powyżej miliona w mm3. W szpiku stwierdza się naciek prolimfocytów. Na powierzchni komórek nowotworowych wykrywa się następujące antygeny: CD19, CD20, CD22, CD79a i b, FMC7. U części chorych stwierdza się niedokrwistość i/lub małopłytkowość. Badanie przedmiotowe pozwala na stwierdzenie powiększenia śledziony zwykle bardzo dużego stopnia oraz powiększenie wątroby. Zwykle nie stwierdza się powiększenia węzłów chłonnych.

 

Leczenie

Rokowanie jest poważne. Mediana przeżycia wynosiła do niedawna około 16 miesięcy. Zastosowanie fludarabiny i przeciwciała monoklonalnego anty CD52 - alemtuzumabu wydłuża czas przeżycia. U osób kwalifikujących się do alotransplantacji uzyskuje się dalsze wydłużenie przeżycia. Aalemtuzumab i fludarabina działają także immunosupresyjnie, czyli zmniejszają odporność organizmu. Konieczna jest uważna obserwacja chorych i jak najwcześniejsze leczenie zakażeń.

 

Białaczka prolimfocytowa T komórkowa występuje u osób dorosłych, mediana wieku zachorowań wynosi 65 lat. Przyczyna rozwoju choroby nie jest znana. Choroba ma charakter szybko postępujący. Podobnie jak w PLL z komórek B, podstawowymi badaniami prowadzącymi do ustalenia rozpoznania jest badanie krwi obwodowej i szpiku. Nowotworowe limfocyty mają następujące antygeny powierzchniowe: CD2, CD3, CD7, w 60% CD4. Stwierdza się powiększenie śledziony, wątroby, węzłów chłonnych, u 20% obecne są nacieki w skórze.

Choroba ma charakter progresywny. Mediana przeżycia wynosiła 9 miesięcy. Fludarabina + alemtuzumab i alotransplantacja komórek krwiotwórczych wydłużyły czas przeżycia.

 

Po leczeniu

Uzyskanie remisji jest trudne. Chorzy powinni pozostawać pod stałą opieką lekarską.

 

Prewencja – nie jest znana.

 

Co to jest białaczka z dużych ziarnistych limfocytów T?

Białaczka z dużych ziarnistych limfocytów T jest chorobą rzadko występującą. W chorobie tej dochodzi do proliferacji klonu komórek T i stosunkowo często proliferacji poliklonalnych limfocytów B. Miałoby to zostać spowodowane hipotetycznym czynnikiem stymulującym, który nie jest znany.

 

Czynniki ryzyka - nie są znane.

 

Objawy, wczesne wykrywanie

Chorzy zgłaszają się często do lekarza z powodu nawracających zakażeń spowodowanych granulopenią lub z powodu bezobjawowej granulopenii. Rzadziej występuje niedokrwistość lub małopłytkowość. U około 20% chorych stwierdza się współistnienie reumatoidalnego zapalenia stawów. Podstawowym badaniem jest morfologia krwi obwodowej z umiarkowanie podwyższoną limfocytozą, która pozwala na wczesne wykrycie choroby.

 

Typy morfologiczne - nie wyróżnia się.

 

Stadia zaawansowania - nie wyróżnia się.

 

Diagnostyka

Podstawowym badaniem jest morfologia krwi obwodowej z oceną rozmazu w mikroskopie świetlnym. W szpiku stwierdza się wzrost odsetka limfocytów. Limfocyty te określa się dużymi ziarnistymi limfocytami, gdyż posiadają one w cytoplazmie azurofilne ziarnistości, dobrze widoczne w mikroskopie świetlnym. Konieczna jest ocena rozmazu krwi obwodowej. Na powierzchni tych komórek obecny jest specyficzny dla linii komórek T antygen CD3. W surowicy stwierdzić można autoprzeciwciała, stosunkowo często czynnik reumatoidalny.

 

Leczenie

Leczenie stosuje się u chorych, u których występują nawracające zakażenia, niedokrwistość wymagająca przetoczeń krwi lub skaza małopłytkowa. Leczeniem z wyboru jest cyklosporyna A lub metotreksat. Skuteczne są też glikokortykoidy i cyklofosfamid. W ciężkiej granulopenii dodatkowo podawany jest czynnik wzrostu dla granulocytów (G-CSF). W przypadku bardziej agresywnej choroby zaleca się chemioterapię skojarzoną (np. cyklofosfamid, adriamycyna, cincrystyna, prednison).

 

Po leczeniu - chorzy wymagają stałej kontroli u lekarza specjalisty. Leczenie ma charakter przewlekły.

 

Prewencja - nie jest znana.

 

Co to jest białaczka z dużych ziarnistych limfocytów NK?

Białaczka z dużych ziarnistych limfocytów NK (natural killer-naturalni zabójcy) jest rzadką chorobą nowotworową komórek o wyglądzie dużych ziarnistych limfocytów, lecz różni je fenotyp komórkowy. Na powierzchni nowotworowych limfocytów brak jest antygenu CD3, typowego dla komórek T, obecne są antygeny spotykane na komórkach NK (CD16, CD56, CD57). Choroba przebiega z podwyższoną limfocytozą, powiększeniem węzłów chłonnych, wątroby i/lub śledziony. Wymaga stosowania chemioterapii skojarzonej, gdyż przebieg jest bardziej agresywny.

 

 

 

 

 

Tabela 1. Klasyfikacja ostrych białaczek szpikowych wg FAB

Tabela 2. Klasyfikacja ostrych białaczek szpikowych wg WHO 2008 

Tabela 3. Klasyfikacja ostrych białaczek limfoblastycznych (nowotwory z prekursorów limfocytów) wg WHO 2008

Tabela 4. Przewlekła Białaczka Limfocytowa - stadium zaawansowania klinicznego wg Rai