Czerniak skóry

Co to jest czerniak?

Budowa skóry jest złożona. Składa się ona z 3 warstw:

● najcieńszej i najbardziej powierzchownej, czyli naskórka,

● skóry właściwej,

● tkanki podskórnej.

Najbardziej istotny w tej części opracowania naskórek również ma budowę warstwową, a jego kolejne warstwy powstają poprzez odkładanie się komórek od strony skóry właściwej i ich przesuwanie się w stronę wierzchnią, a następnie rogowacenie. Żywe komórki to keratynocyty, które są podstawowymi, ale nie jedynymi komórkami naskórka. Oprócz pełnienia funkcji podstawowego budulca skóry, wytwarzają one ważną dla funkcji skóry keratynę. Innymi komórkami znajdującymi się w skórze są komórki barwnikowe – melanocyty oraz odpowiedzialne za wytwarzanie barwnika melaniny. To właśnie z tych komórek powstaje czerniak. Inne nowotwory skóry omówione są w dalszej części opracowania.

Czerniaki stanowią główną przyczynę zgonów z powodu nowotworów złośliwych skóry. W Polsce zachorowalność na czerniaka wynosi około 6 przypadków na 100 tysięcy ludności, co oznacza około 2400 nowych zachorowań rocznie, jednak obserwuje się bardzo wysoką dynamikę wzrostu zachorowań (niemal trzykrotnie więcej nowych rozpoznań w 2002 roku w porównaniu z 1982 rokiem).

Co ważne, czerniaki są to nowotwory o wysokim odsetku wyleczeń, gdy zaawansowanie choroby ograniczone jest miejscowo do skóry. Dziesięcioletnie przeżycie w grupie chorych na czerniaka o grubości ≤1 mm i bez owrzodzenia wynosi 97%. Odsetek chorych przeżywających pięć lat gwałtownie spada wraz z kolejnymi stopniami zaawansowania choroby. Dlatego też tak istotna jest promocja wiedzy o tej chorobie i wczesnej diagnostyce zmian skórnych. Obecnie w momencie rozpoznania u około 80% chorych nowotwór ma charakter zmiany miejscowej, podczas gdy dalsze stadia, to jest regionalnego zaawansowania i uogólnienia (patrz: stopnie zaawansowania) występują pierwotnie jedynie u odpowiednio 15% i 5% chorych.

czerniak

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka są to wszystkie okoliczności, które mogą, choć nie muszą, prowadzić do powstania nowotworu. Najważniejszymi są:

● Nadmierna ekspozycja na promieniowanie UV, zarówno słońce, jak i sztuczne opalanie, czyli solaria; promieniowanie UVA oraz UVB może być jednakowo szkodliwe, choć to drugie jest istotniejsze.

● Kumulacyjna ekspozycja na słońce (także w dzieciństwie) z poważnymi słonecznymi oparzeniami skóry ma ścisły związek ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na czerniaka.

● Jasny fenotyp skóry (rasa biała, włosy rude albo blond, wysoka skłonność do oparzeń słonecznych daje pewną predyspozycję do czerniaka).

● Wiek i płeć (ryzyko zachorowania jest większe u kobiet i wzrasta wraz z wiekiem).

● Czerniak skóry w wywiadzie (u ok. 5-10% osób wcześniej chorujących na czerniaka można się spodziewać powtórnego zachorowania).

● Dodatni wywiad rodzinny, czyli występowanie czerniaka u osób blisko spokrewnionych, zwiększa ryzyko czerniaka.

● Mnogie znamiona (u osób z minimum pięcioma znamionami o wielkości powyżej 6 mm ryzyko zachorowania jest wyższe niż u osób bez znamion).

● Zespół znamion atypowych (minimum 50 znamion o średnicy powyżej 2 mm – rzadkie schorzenie dziedziczone w złożony sposób).

● Obecność znamion wrodzonych (występują u ok. 1% populacji).

● Immunosupresja, czyli celowe hamowanie aktywności układu odpornościowego u chorych, np. po transplantacji narządów. U ludzi otrzymujących ciągłe leczenie immunosupresyjne wzrasta ryzyko czerniaka.

● Podłoże genetyczne (odpowiedzialne za ok. 3% zachorowań).

Objawy, wczesne wykrywanie

Wykrywanie czerniaka na wczesnym etapie zaawansowania jest priorytetem w walce o zmniejszenie śmiertelności. Czerniak może powstać na skórze zarówno wcześniej niezmienionej, jak i w zakresie istniejących znamion skórnych. Czerniaki o grubości poniżej 1 mm zwykle wykrywane są w trakcie badania lekarskiego, bardzo rzadko przez samego chorego lub członków jego rodziny. W trakcie wywiadu lekarz pyta chorego, czy zauważył nowe zmiany skórne lub zmianę w dotychczas istniejących znamionach, a także czy dotyczą go czynniki ryzyka zwiększające zachorowanie na czerniaki (patrz wyżej).

Najważniejsze podczas każdej wizyty lekarza u chorego jest dokładne badanie całej skóry, które umożliwia wykrycie choroby na wczesnym etapie zaawansowania. W trakcie badania należy w dobrym oświetleniu dokładnie obejrzeć skórę całego ciała, włącznie ze skórą głowy, oraz stopy, skórę między palcami, a także okolice odbytu i narządów płciowych.

Po wykryciu jakiejkolwiek zmiany podstawą rozpoznania jest badanie mikroskopowe wycinka skóry, a bardzo przydatną metodą jest algorytm diagnostyczny ABCDE, zaproponowany przez Amerykańskie Towarzystwo Onkologiczne. Algorytm ABCDE jest to akronim niżej wymienionych angielskich nazw cech znamion barwnikowych, na które należy zwrócić uwagę przy badaniu i obserwacji znamion:

Asymetria (Assymetry): badamy ją poprzez wytyczenie linii przez środek znamienia; w znamieniu asymetrycznym obie połówki nie będą sobie równe, czerniak jest asymetryczny w każdej osi w przeciwieństwie do zmian łagodnych, które są zwykle owalne lub okrągłe.

Granice (Border): we wczesnym czerniaku bywają nierówne; brzegi zmiany mogą być łuskowate lub karbowane.

Kolor (Color): niepokojącym znakiem może być nierównomierna barwa zmiany. Pojawić się mogą jednocześnie różne odcienie brązu, beżu lub czerni. Czerniak może też stać się czerwony, niebieski lub przybrać inną barwę.

Średnica (Diameter): Czerniaki zwykle są większe niż 6 mm, ale rozpoznane wcześniej mogą też być mniejsze.

Ewolucja zmian skórnych (Evolving): szczególną uwagę powinna zwrócić każda zmiana zachodząca w znamieniu barwnikowym, taka jak zmieniający się rozmiar, kolor, uwypuklenie dotychczas płaskiej zmiany, a także nowe objawy, takie jak krwawienie, swędzenie czy powstawanie strupów.

Stadium zaawansowania

W celu oceny stopnia zaawansowania czerniaka stosuje się klasyfikację TNM. Składają się na nią 3 czynniki: „T” określające ognisko pierwotne, czyli zmianę skórną, składowa „N” mówiąca o występowaniu przerzutów do węzłów chłonnych oraz składowa „M” określająca występowanie przerzutów do odległych narządów. Zmianę ocenia się początkowo klinicznie, a następnie po jej pobraniu pod mikroskopem (cTNM – opis kliniczny, pTNM – opis patomorfologa). Dodatkowo pod mikroskopem określa się tak zwany indeks mitotyczny. Jest to wskaźnik mówiący o tym, jak dużo komórek w danej zmianie jest w stanie mitozy, czyli ulega podziałowi. Na podstawie tych wszystkich danych określa się stopień zaawansowania choroby. To dzięki niemu można dobrać najlepszy sposób leczenia i określić rokowanie.

Szczegółowe kryteria TNM znaleźć znajdują się na końcu opracowania, a poszczególne stopnie oznaczają:

● Stopień 0 – tak zwany carcinoma in situ, czyli postać nieprzekraczająca naskórka i nienaciekająca.

● Stopień I – w tym stadium nie są zajęte węzły chłonne, nie ma przerzutów, a guz, jeśli jest owrzodzony, nie przekracza 1 mm grubości, zaś jeśli owrzodzenie nie występuje, wówczas nie przekracza 2 mm.

● Stopień II – tutaj również czerniak występuje tylko miejscowo. Stopień jest podzielony na 3 podstopnie, w których cechą decydującą jest grubość zmiany pierwotnej:

A. zmiana z owrzodzeniem o grubości do 2 mm, a nieowrzodzona do 4 mm,

B. zmiana z owrzodzeniem o grubości do 4 mm, bez owrzodzenia może być większa,

C. grubość zmiany z owrzodzeniem przekracza 4 mm.

Jak widać, grubość nacieku ma duże znaczenie. Pomocna tutaj jest tak zwana skala Breslowa (ryzyko nawrotu i niepomyślnego rokowania rośnie z każdym milimetrem głębokości naciekania ogniska pierwotnego czerniaka). Istotne jest również owrzodzenie ogniska pierwotnego, także związane z gorszym rokowaniem.

● W stopniu III występują już przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych. Istotne jest określenie ich liczby oraz rodzaju nacieku. Mogą występować tak zwane mikroprzerzuty, czyli stwierdzane pod mikroskopem naciekanie węzła odbierającego chłonkę bezpośrednio z danego regionu, lub mogą być zajęte całe węzły, co stwierdza się już w badaniu klinicznym.

Większa liczba zajętych przerzutowo węzłów przekłada się negatywnie na rokowanie, niezależnie od tego, czy są to zmiany stwierdzone w badaniu mikroskopowym, czy przy badaniu przedmiotowym przez lekarza.

● Stopień IV – najbardziej zaawansowane stadium choroby, w którym dochodzi do powstania przerzutów w odległych narządach, takich jak płuca czy wątroba.

Najlepsze rokowanie stwierdza się u chorych z przerzutami do skóry, tkanki podskórnej i odległych węzłów chłonnych. Lepiej też rokują izolowane zmiany przerzutowe w płucach w stosunku do innych lokalizacji narządowych.

Istotnym czynnikiem rokowniczym jest aktywność enzymu o nazwie dehydrogenaza mleczanowa (LDH). Podwyższone stężenie LDH u chorych ze stwierdzonym rozsiewem jest bardzo niekorzystnym czynnikiem rokowniczym bez względu na liczbę i lokalizację zmian przerzutowych.

Typy morfologiczne

Wyróżnia się następujące typy czerniaka:

● czerniak szerzący się powierzchownie (SSM, superficial spreading melanoma) – najczęściej występujący,

● czerniak powstający w plamie soczewicowatej (zmianie skórnej barwy jasnobrązowej) zwany czerniakiem lentiginalnym (LMN, lentigo malignant melanoma) – do 20% przypadków,

● czerniak guzkowy (NM, nodular melanoma) – ok. 5% przypadków,

● czerniak odsiebnych części kończyn, podpaznokciowy (ALM, acral lentiginous melanoma),

● inny typ (np. desmoplastyczny).

Diagnostyka

Pierwszym etapem diagnostyki czerniaków jest zebranie starannego wywiadu oraz dokładne badanie całej skóry, najlepiej za pomocą dermatoskopu, czyli urządzenia powiększającego i oświetlającego powierzchnię skóry. Pozwala to na zwiększenie czułości wykrywania nowotworu. Zastosowanie dermatoskopii pozwala na zmniejszenie liczby diagnostycznych pobrań podejrzanych znamion. Dodatkowo jej zastosowanie umożliwia obserwację chorych z dużą ilością znamion atypowych. Przy zespole znamion atypowych pomocne jest gromadzenie dokumentacji fotograficznej zmian lub całej powierzchni skóry w stałych odstępach czasowych i porównywanie w celu śledzenia ich dynamiki.

Podstawą rozpoznania jest badanie mikroskopowe całej zmiany barwnikowej wyciętej chirurgicznie (biopsja wycinająca). Biopsja wycinająca jest prostym zabiegiem chirurgicznym i zwykle można ją wykonać w warunkach ambulatoryjnych. Wycięcie podejrzanej zmiany skórnej wykonuje się w miejscowym znieczuleniu, z marginesem 1-2 mm niezmienionej chorobowo skóry. Biopsja wycinająca jest jedyną metodą zapewniającą prawidłowe rozpoznanie choroby.

Ocena histopatologiczna (pod mikroskopem) wyciętego czerniaka zawsze powinna zawierać informacje na temat:

● grubości zmiany w milimetrach (skala grubości według Breslowa),

● obecności lub braku owrzodzenia na powierzchni zmiany,

● liczby figur podziału (indeks mitotyczny – liczba komórek w trakcie podziału na 1 mm2).

Inne czynniki prognostyczne zamieszczone w raporcie histopatologicznym to: podtyp czerniaka, szerokości marginesu wycięcia (na boki i w głąb), obecność inwazji nowotworowej naczyń i pni nerwowych, obecność nasilenia nacieku zmiany przez komórki układu odpornościowego oraz stopień zajęcia warstw skóry.

W badaniu przedmiotowym koniecznie należy zweryfikować, czy po resekcji ogniska pierwotnego nie doszło do wznowy miejscowej oraz rozsiewu choroby. W celu określenia stopnia zaawansowania ocenia się stan regionalnych węzłów chłonnych oraz obecność przerzutów odległych.

Lekarz decyduje również o wykonaniu procedury biopsji węzła wartowniczego (BWW, sentinel node biosy, SNB). Węzeł wartowniczy jest to pierwszy węzeł chłonny, do którego dociera chłonka z obszaru nowotworu. Jego biopsja pozwala na trafne określenie stopnia zaawansowania choroby w obrębie regionalnych węzłów chłonnych. Procedura oparta jest na trzech podstawowych założeniach:

● u 70% chorych zmiany przerzutowe w regionalnych węzłach chłonnych poprzedzają rozsiew do odległych narządów,

● węzeł wartowniczy stanowi pierwsze i najczęstsze ognisko zmiany przerzutowej czerniaków skóry,

● chłonka drenująca określony obszar skóry kieruje się do różnych, ale ściśle określonych węzłów chłonnych w regionalnym spływie.

Wieloośrodkowe badania wykazały, że biopsja węzła wartowniczego u chorych na czerniaki pozwala określić grupy wysokiego ryzyka uogólnienia choroby, pomaga we właściwym określeniu stopnia zaawansowania choroby oraz zapewnia kontrolę regionalną.

Badania obrazowe

W celu wykluczenia rozsiewu choroby przed rozpoczęciem leczenia operacyjnego należy wykluczyć obecność przerzutów odległych. Standardowo wykonuje się konwencjonalne badanie RTG klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej. U chorych bez dolegliwości lub specyficznych objawów nie ma potrzeby na tym etapie wykonywania innych badań dodatkowych.

Gdy występują objawy kliniczne, zwłaszcza u osób po wycięciu grubego czerniaka  lub przy obecności klinicznych przerzutów do węzłów chłonnych, konieczne jest wykonanie bardziej szczegółowych badań, takich jak tomografia komputerowa klatki piersiowej, czasem scyntygrafia kości lub pozytonowa tomografia emisyjna (PET-CT). W razie stwierdzenia klinicznych przerzutów do pachwinowych węzłów chłonnych wskazane jest wykonanie tomografii komputerowej miednicy. Badanie ośrodkowego układu nerwowego zalecane jest u chorych na zaawansowanego czerniaka, u których objawy kliniczne sugerują podejrzenie zmian przerzutowych do mózgu.

Badania laboratoryjne

U chorych na czerniaki należy wykonać morfologię z rozmazem oraz badania biochemiczne z oceną stężenia dehydrogenazy mleczanowej (LDH) w surowicy (czynnik prognostyczny konieczny do określenia stadium zaawansowania).

Badania molekularne

Z uwagi na dostęp do leczenia ukierunkowanego molekularnie konieczna jest ocena obecności mutacji w genie BRAF. Mutację tę stwierdza się u ok. połowy chorych na czerniaka. W razie stwierdzenia mutacji pacjent może rozpocząć leczenie specjalnymi lekami (szczegóły w dalszej części).

Leczenie

Leczenie ogniska pierwotnego

Radykalne (całkowite) leczenie ogniska pierwotnego czerniaka polega na doszczętnym usunięciu blizny po wykonanej biopsji wycinającej. Marginesy  wycięcia zależą od grubości zmiany. Stosowanie marginesu większego niż dwa centymetry zmniejsza odsetek wznów miejscowych, ale nie poprawia wskaźników przeżycia.

Leczenie regionalnych węzłów chłonnych

W dobie powszechnego wykonywania biopsji węzła wartowniczego nie jest zalecane elektywne wykonywanie wycinania węzłów chłonnych u chorych z rozpoznaniem czerniaka skóry. Gdy potwierdzona jest obecność przerzutów w węzłach wartowniczych, należy wykonać radykalne wycięcie węzłów (limfadenektomię), ponieważ w takich przypadkach stwierdza się przerzuty w pozostałych („niewartowniczych”) węzłach chłonnych u 20-30% chorych. Wskazaniem do limfadenektomii jest także stwierdzenie komórek nowotworowych w materiale pobranym metodą biopsji cienkoigłowej z powiększonych i klinicznie podejrzanych węzłów chłonnych.

Przed limfadenektomią należy przeprowadzić badanie kliniczne chorego, oznaczyć podstawowe badania laboratoryjne (w tym poziom LDH) oraz wykonać przynajmniej badanie RTG klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej. W razie podejrzenia rozsiewu odległego choroby należy wykonać bardziej szczegółowe badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny, by w przypadku potwierdzenia rozsiewu nie narażać niepotrzebnie chorego na zabieg resekcji węzłów chłonnych, który związany jest z takimi powikłaniami, jak np. obrzęki kończyn.

Uzupełniające leczenie pooperacyjne

Nie ma obecnie żadnych dowodów na skuteczność rutynowego stosowania leczenia uzupełniającego (chemioterapia, radioterapia, immunoterapia; w tym szczepionek!).

W Stanach Zjednoczonych i w Unii Europejskiej do leczenia uzupełniającego wśród chorych na czerniaki o wysokim ryzyku nawrotu zarejestrowany jest interferon α2b w wysokich dawkach. Ze względu na kontrowersyjne znaczenie tego leczenia u pozostałych chorych oraz uwzględniając jego toksyczność, zastosowanie metody powinno być indywidualizowane. Wyniki badań wskazują, że podstawową grupą chorych odnoszącą korzyści z leczenia uzupełniającego interferonem α2b są pacjenci z owrzodziałym ogniskiem pierwotnym czerniaka, zwłaszcza w podgrupie osób z mikroprzerzutami (po dodatniej biopsji węzła wartowniczego, a nie z przerzutami stwierdzanymi w klinicznie powiększonych węzłach chłonnych).

W indywidualnych przypadkach po leczeniu chirurgicznym czerniaków o dużym ryzyku jest możliwe zastosowanie uzupełniającej radioterapii.

Leczenie przy zmianach przerzutowych

Wyniki leczenia chorych na czerniaki w stadium rozsiewu nie są najlepsze. Leczenie każdego chorego należy indywidualnie rozważyć. Do stosowanych metod należą: chirurgia, radioterapia, chemioterapia, immunoterapia oraz ostatnim czasy leczenie ukierunkowane molekularnie przy zastosowaniu inhibitorów kinaz tyrozynowych.

W rzadkich przypadkach stwierdzenia pojedynczych ognisk przerzutowych, np. do płuc, odległych węzłów chłonnych czy ośrodkowego układu nerwowego, należy rozważyć chirurgiczną resekcję zmian, która dla ograniczonej grupy chorych jest szansą na radykalne wyleczenie z choroby.

Zastosowanie radioterapii należy rozważyć przy pojedynczych zmianach przerzutowych w ośrodkowym układzie nerwowym (radioterapia stereotaktyczna), a także w leczeniu paliatywnym przy mnogich zmianach przerzutowych do mózgu (napromienianie całego mózgu) lub jako leczenie przeciwbólowe w zmianach przerzutowych do kości.

Chemioterapia wykazuje skuteczność zaledwie u 15-20% chorych, a najczęściej stosowanym chemioterapeutykiem jest dakarbazyna. Jest stosowana zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z innymi lekami, takimi jak cisplatyna czy winblastyna.

Przeprowadzone w pojedynczych instytucjach badania kliniczne oceniające skuteczność wielolekowej chemioterapii dały obiecujące rezultaty w postaci zwiększonego odsetka odpowiedzi. Ale w dużych, randomizowanych, wieloośrodkowych badaniach porównujących skuteczność połączonych schematów ze skutecznością stosowania pojedynczego leku nigdy nie udowodniono korzyści w postaci wydłużenia czasu całkowitego przeżycia.

W ostatnich latach nadzieją na przełamanie impasu okazały się wyniki badań nad Ipilimumabem (Yervoy). Jest to specjalnie przygotowane przeciwciało mogące wzmocnić odpowiedź przeciwnowotworową organizmu. Leczenie to, choć obiecujące, związane jest ze specyficznymi działaniami niepożądanymi wynikającymi z pobudzenia układu odpornościowego. W początkowych badaniach odnotowywano przypadki śmiertelnych powikłań, obecnie coraz lepiej poznany jest mechanizm ich powstania oraz opracowane są skuteczne algorytmy postępowania w razie wystąpienia działań niepożądanych. Przyczyną, dla której lek ten nie jest powszechnie stosowany w Polsce, jest głównie jego bardzo wysoka cena.

Kolejna substancja – Interleukina 2 (IL-2) została zaakceptowana do leczenia czerniaka w stadium rozsiewu na podstawie opisywanych przypadków długotrwałych, całkowitych i częściowych remisji związanych ze stosowanie wysokich dawek. Chory, u którego chcemy zastosować to leczenie, musi być w doskonałej kondycji fizycznej, by móc znieść obciążenie tą wymagającą hospitalizacji terapią związaną z wysokim odsetkiem ciężkich działań niepożądanych. Leczenie takie może być przeprowadzone tylko w doświadczonych ośrodkach, z dobrym zapleczem oddziału intensywnej opieki medycznej.

Kolejnym nowym lekiem w terapii chorych z rozpoznaniem czerniaka skóry w stadium rozsiewu (zarejestrowanym w ciągu ostatnich miesięcy także w Polsce) jest wemurafenib (Zelboraf). Lek ten jest inhibitorem zmutowanego białka BRAF. W badaniu rejestracyjnym uzyskano znaczącą poprawę całkowitego przeżycia i czasu wolnego od progresji choroby. Problemem, przed jakim stają lekarze stosujący inhibitory BRAF, jest szybko pojawiająca się u części chorych oporność na te leki. Zagadnienie to jest obecnie bardzo intensywnie badane.

Po latach stagnacji w dziedzinie leczenia chorych na czerniaka w stadium rozsiewu pojawiło się wiele nowych, obiecujących opcji terapeutycznych. W ciągu roku zarejestrowane zostały dwa leki, które wykazały wydłużenie czasu przeżycia, jak również toczy się wiele badań klinicznych nad nowymi cząsteczkami oraz badania nad skutecznością kombinacji lekowych.

Po leczeniu

Nie ma opracowanych standardowych zaleceń prowadzenia obserwacji po leczeniu czerniaka skóry. Częstość i rodzaj badań oraz długość obserwacji uzależnia się od indywidualnego ryzyka nawrotu choroby (zależnie od wyjściowego stopnia jej zaawansowania). Należy pamiętać o możliwości wystąpienia nawrotu po okresie ponad 10 lat od pierwotnego leczenia. Rutynowo w ośrodkach onkologicznych stosuje się badania kontrolne co 3-4 miesiące w ciągu pierwszych 2 lat po leczeniu, co 6 miesięcy przez następne 3 lata i później raz w roku. Podstawą obserwacji po leczeniu jest ocena blizn po wycięciu ogniska pierwotnego i limfadenektomii. W ocenie regionalnych węzłów chłonnych – oprócz badania fizykalnego – można stosować badanie USG. Badanie kliniczne można uzupełnić wykonaniem RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej. Badania krwi, z wyjątkiem okresowego oznaczenia aktywności LDH, nie są zalecane. Badania obrazowe wykonuje się jedynie w razie stwierdzenia podejrzanych objawów. Ze względu na zwiększone ryzyko zachorowania na drugiego czerniaka podczas badań kontrolnych obowiązuje badanie całej skóry chorego.

W Polsce działają grupy wsparcia chorych na czerniaki skóry (między innymi przy Polskich Amazonkach – Ruchu Społecznym). Działalność rozpoczęła też rozpoczęła Akademia Czerniaka – inicjatywa środowiska medycznego i pacjentów, która ma na celu upowszechnienie wiedzy o czerniaku. Poprzez popularyzację profilaktyki ma na celu pokazywanie skutecznych metod zabezpieczania się przed tym nowotworem skóry oraz prowadzenie działań, które zapewnią pacjentom jak najlepszą opiekę w każdym stadium choroby.

Prewencja

Prewencja zachorowania na czerniaka polega przede wszystkich na ochronie skóry przed szkodliwym promieniowaniem UV. Ważne jest zalecanie pacjentom stosowania wysokiej jakości kremów z filtrami o wysokim faktorze w słoneczne dni (wielokrotnie powtarzana aplikacja w ciągu dnia) oraz noszenie spodni i koszul z długimi rękawami oraz nakrycia głowy. Szczególnie istotne jest chronienie przed słońcem dzieci, ponieważ oparzenie słoneczne w dzieciństwie jest znanym czynnikiem ryzyka zachorowania. Upowszechnić należy wiedzę o szkodliwości łóżek do opalania (solariów), których jest w Polsce coraz więcej i nie ma żadnych mechanizmów kontroli nad ich stosowaniem przez osoby małoletnie. Osoby o jasnej karnacji, z mnogimi znamionami powinny pozostawać pod stałą kontrolą lekarską i mieć regularnie wykonywane badania dermatoskopem w celu diagnozowania choroby na wczesnym, wysokowyleczalnym etapie.

Tabela 1. Ocena zaawansowania choroby TNM dla czerniaka skóry.