Mięsak Kaposiego

Co to jest mięsak Kaposiego?

Mięsak Kaposiego jest nowotworem zbudowanym z komórek o wrzecionowatym kształcie i z obfitego unaczynienia przez drobne naczynia włosowate. Tworzy różnej barwy znamiona na skórze lub niewielkie guzy. Może zlokalizować się w różnych obszarach i dawać szerokie spektrum objawów, np. na skórze, będąc prawie bezobjawowym, czy w płucach, gdzie może nawet stanowić zagrożenie życia. Komórki nowotworowe wykazują pewne podobieństwo do komórek śródbłonkowych (wyścielających naczynia), mięśni gładkich i makrofagów (komórek układu odpornościowego). U ponad 90% chorych w komórkach mięsaka Kaposiego wykrywa się obecność materiału genetycznego wirusa o nazwie HHV-8 (ang. human herpesvirus 8). Zakażenie wirusem nie jest jednak jednoznaczne z zachorowaniem na mięsaka Kaposiego. Szacuje się, że na przykład w Stanach Zjednoczonych zakażonych jest 10% populacji, a w niektórych rejonach Afryki nawet 90%. Wirus jest więc bardzo rozpowszechniony, ale u osób z prawidłowym system immunologicznym bardzo rzadko prowadzi do zmian. U tej niewielkiej liczby osób, jeśli nawet powstanie mięsak Kaposiego, ma on łagodny przebieg.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka to wszystkie sytuacje, które mogą (choć nie muszą) prowokować powstanie tego nowotworu. Najważniejszymi czynnikami predysponującymi do powstawania mięsaka Kaposiego są zespoły wtórnych niedoborów odporności, czyli stany, w których z różnych przyczyn ludzki układ odpornościowy nie spełnia swojej funkcji.

Zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS – w przebiegu zakażenia wirusem HIV) prowadzi do powstania najczęstszej epidemicznej postaci mięsaka Kaposiego, natomiast postać jatrogenna(czyli na skutek leczenia bądź jego komplikacji) powstaje średnio po 15-30 miesiącach od przeszczepu narządowego lub szpiku kostnego. Jest to skutek długotrwałego i intensywnego leczenia immunosupresyjnego – obniżającego odporność biorcy przeszczepu, aby ten go nie odrzucił.

U osób bez niedoborów odporności nowotwór występuje głównie u mężczyzn powyżej 50-70. roku życia, zamieszkujących lub pochodzących z regionów śródziemnomorskich, Bliskiego Wschodu i Europy Wschodniej (głównie pochodzenia arabskiego i żydowskiego) – tzw. postać klasyczna.

Obserwuje się również endemiczne (na ograniczonym obszarze geograficznym) występowanie mięsaka Kaposiego w Afryce Centralnej, gdzie choroba dotyczy dzieci i dorosłych z przewagą mężczyzn. U osób dorosłych zazwyczaj ma przebieg powolny, natomiast u dzieci rozwija się dynamicznie, powodując uogólnione zajęcie węzłów chłonnych.

Objawy, wczesne wykrycie

Ogniska nowotworu przybierają formę różnej wielkości guzków, płaskich nacieków, zasinień i złuszczenia obszarów skóry. Zmiany chorobowe mogą powodować dolegliwości bólowe, ale bez towarzyszącego świądu. Oprócz skóry zmiany nowotworowe mogą pojawiać się w ścianie przewodu pokarmowego (zazwyczaj bezobjawowe, w zaawansowanej formie wywołując krwawienia lub niedrożność), w układzie oddechowym (powodując suchy kaszel, niekiedy z domieszką krwi, lub wysięk do opłucnej) i w węzłach chłonnych (powiększenie węzłów chłonnych). W badaniach pośmiertnych stwierdzano, że ogniska mięsaka Kaposiego mogą wystąpić we wszystkich narządach z wyjątkiem ośrodkowego układu nerwowego. Jak wspomniano, lokalizacja i nasilenie zmian nowotworowych zależą od wydolności układu odpornościowego osoby zakażonej.

Stadia zaawansowania

Kolejne stadia zaawansowanie mięsaka Kaposiego przedstawiono w tabeli 1.

U chorych na mięsaka Kaposiego w przebiegu zakażenia HIV lub w postaci jatrogennej obserwuje się liczne zmiany na skórze i błonach śluzowych z zajęciem narządów wewnętrznych (stadium IV). Po wprowadzeniu wielolekowych programów terapii zakażenia wirusem HIV częstość występowania postaci epidemicznej uległa istotnemu zmniejszeniu.

W postaci klasycznej (sporadycznej) zmiany nowotworowe lokalizują się na kończynach dolnych, a choroba ma przebieg powolny (stadium I).

Tabela 1. Stadia zaawansowania mięsaka Kaposiego.    

Oprócz zaawansowania zmian nowotworowych w klasyfikowaniu i ustaleniu rokowania w postaci epidemicznej mięsaka Kaposiego istotne jest określenie parametrów immunologicznych chorego oraz jego stanu ogólnego.

W celu dokładnego zrozumienia stopniowania i rozwiania wątpliwości zawsze skonsultuj się z lekarzem.

Typy morfologiczne

Podstawowe typy morfologiczne stanowią:

● wariant najmniej zaawansowanych zmian w skórze, związany z niewielką ilością naczyń krwionośnych powodujących jedynie powstanie przebarwienia skóry; postać ta wymaga różnicowania z wieloma nieswoistymi procesami zapalnymi w skórze.

● płytka naciekowa,

● zmiana guzkowa z obszarami martwicy – najbardziej zaawansowany rozrost w skórze; ten stan różnicuje się innymi rozrostami pochodzenia naczyniowego oraz innymi nowotworami.

Poza tym wyróżnia się również rzadsze postaci mięsaka Kaposiego:

● postać hiperkeratotyczna – z towarzyszącym rozrostem komórek skóry pokrywającej ogniska mięsaka Kaposiego,

● postać anaplastyczna – najbardziej agresywny wariant o wielopostaciowym obrazie mikroskopowym, trudny do odróżnienia od innych mięsaków o wysokim stopniu złośliwości,

● inne bardzo rzadkie postaci – wariant przypominający obrzęk limfatyczny, postać z towarzyszącymi wylewami naczyniowymi, postać teleangiektatyczna, keloidalna i pęcherzowa.

Postawienie prawidłowego rozpoznania histopatologicznego jest niezwykle ważne dla podjęcia skutecznego leczenia zmian chorobowych.

Diagnostyka

W celu ustalenia rozpoznania nowotworu konieczne jest pobranie fragmentu podejrzanej zmiany skórnej lub węzła chłonnego do badania histopatologicznego. W przypadku zajęcia układu oddechowego i pokarmowego biopsję zmian chorobowych wykonuje się w czasie odpowiedniego badania: bronchoskopii, gastroskopii lub kolonoskopii. Badanie polega na wprowadzeniu giętkiego przewodu wyposażonego w kamerę i narzędzia do procedury.

Leczenie

Sposób leczenia mięsaka Kaposiego zależy od zaawansowania choroby i stanu ogólnego chorego. Do grupy dobrego rokowania należą chorzy z niezajętymi narządami wewnętrznymi, ze zmianami ograniczonymi do skóry lub z niewielkimi zmianami na śluzówkach jamy ustnej, z wydolnym układem odpornościowym lub dotychczas nieleczeni antyretrowirusowo (przeciwko HIV).

W wyborze odpowiedniej metody leczenia pomocny jest podział na stadia zaawansowania choroby przedstawiony w tabeli 1.

W postaci epidemicznej niezależnie od stopnia zaawansowania konieczna jest skuteczna terapia antyretrowirusowa. Zmiany w stopniu I i II (tabela 1) często ulegają samoistnej remisji wraz ze wzrostem liczby komórek układu immunologicznego. Jedynie w momencie rozpoczynania leczenia antyretrowirusowego wskazane może być krótkotrwałe leczenie chemioterapią w celu uniknięcia nasilenia się zmian nowotworowych, w przebiegu tak zwanego zespołu rekonstytucji immunologicznej – polegającego na częstszym i bardziej nasilonym występowaniu zakażeń oportunistycznych w początkowym etapie leczenia.

W postaci jatrogennej mięsaka Kaposiego, niezależnie od stadium zaawansowania, w pierwszej kolejności należy rozważyć możliwość zmiany leczenia na inne. Taka modyfikacja może spowodować remisję ognisk nowotworowych bez dodatkowej interwencji.

W stopniu I zaawansowania mięsaka Kaposiego, w wypadku pojedynczych ognisk na skórze możliwe jest chirurgiczne usunięcie zmian lub zastosowanie innych metod leczenia miejscowego (Tab. 2). Jeżeli ogniska mięsaka Kaposiego nie wykazują dynamiki, możliwa jest również tylko obserwacja chorego.

W II stopniu zaawansowania choroby  stosowane są metody leczenia wymienione w tabeli 2, u niektórych chorych z szybką progresją zmian można rozważać leczenie systemowe, czyli za pomocą chemioterapii. W bardziej zaawansowanych stopniach preferowane jest leczenie systemowe.

Wystąpienie uogólnionego rozsiewu mięsaka Kaposiego u pacjentów zakażonych wirusem HIV i leczonych dotychczas antyretrowirusowo wskazywać może na konieczność szybkiej zmiany kombinacji leków antyretrowirusowych. U tych pacjentów można się spodziewać również obecności infekcji oportunistycznych (występujących tylko przy bardzo obniżonej odporności) i występowania działań niepożądanych po zastosowaniu chemioterapii. Dlatego leczenie systemowe tych postaci mięsaka Kaposiego wymaga szczególnej ostrożności oraz ścisłej współpracy lekarzy chorób zakaźnych i onkologów.

Ogniska narządowe mięsaka Kaposiego są w większości niemożliwe do zmierzenia w standardowych badaniach obrazowych, a zmiany skórne mogą nie zmniejszać się podczas leczenia, a jedynie zmiana ich zabarwienia, kształtu lub koloru może wskazywać na remisję choroby. Aktualne kryteria oceny odpowiedzi na leczenie w mięsaku Kaposiego przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 2. Metody leczenia miejscowego mięsaka Kaposiego.

Resekcja chirurgiczna ognisk nowotworu.

Wycięcie pojedynczych zmian w skórze, resekcja zmian  narządowych zagrażających życiu, mogących powodować krwawienie, niedrożność lub wgłobienie.

Krioterapia.

Resekcja z użyciem lasera

Leczenie powierzchownych, niewielkich ognisk na skórze .

Radioterapia.

Odsetek obiektywnych odpowiedzi do 90%.

Większa skuteczność względem nowo pojawiających się zmian niż starych ognisk; wskazana u chorych z ograniczonym miejscowo mięsakiem Kaposiego.

Alitrentinoina (kwas 9-cis-retinowy)  0,1% żel stosowany na powierzchowne zmiany nowotworowe.

U chorych HIV(+) po 12 tygodniach stosowania obserwowano 35-37% odpowiedzi obiektywnych.

Winblastyna podawana doguzowo (0,1 mg).

Imiquimod – maść stosowana  miejscowo.

Wskazane w postaci klasycznej z obecnością pojedynczych zmian skórnych o niewielkiej dynamice wzrostu, odsetek odpowiedzi 20-90%.

Tabela 3. Kryteria oceny odpowiedzi na leczenie w mięsaku Kaposiego.

Całkowita remisja (CR).

Ustąpienie wszystkich ognisk nowotworu i towarzyszącego im obrzęku, utrzymujące się co najmniej 4 tygodnie.

Częściowa remisja (PR).

Zmniejszenie o ponad 50% liczby lub wielkości zmian skórnych i śluzówkowch trwające co najmniej 4 tygodnie, bez pojawienia się nowych zmian lub obrzęku; spłaszczenie się ponad 50% naciekowych zmian skórnych. 

Stabilizacja (SD).

Niespełnione kryteria PR lub PD.

Progresja choroby (PD)

Wzrost o ponad 25% wymiaru dotychczasowych ognisk nowotworu; pojawienie się nowych zmian chorobowych lub zmiana charakteru ponad 25% istniejących zmian z płaskich w naciekowe; powiększenie się lub pojawienie obrzęku i/lub wysięku towarzyszącego zmianom nowotworowym.

Po leczeniu

Po zakończeniu leczenia można rozważyć objęcie chorych obserwacją w warunkach ambulatoryjnych w celu monitorowania ewentualnego nawrotu choroby lub wystąpienia powikłań chemioterapii. Nie dysponujemy jednak danymi z badań klinicznych, które wskazywałyby na zmniejszenie umieralności pacjentów na skutek prowadzenia obserwacji po leczeniu.

Prewencja

Nie są znane skuteczne metody wczesnego wykrywania i profilaktyki w mięsaku  Kaposiego. Unikanie zakażenia wirusem HIV jest jedynym skutecznym sposobem zmniejszenia ryzyka zachorowania.