Nowotwory u dzieci – nowotwory nerki i wątroby

Nowotwory nerki – guz Wilmsa (Nephroblastoma – nerczak płodowy)

Nerczak płodowy jest złośliwym nowotworem nerki.  Nerczak jest najczęstszym złośliwym nowotworem nerek u dzieci, stanowi około 97% nowotworów tego narządu i 7-8% nowotworów złośliwych u dzieci. W Polsce rejestruje się od 70 do 80 nowych przypadków tego guza rocznie. Najczęściej (80%) guz występuje u dzieci od 2. do 5. roku życia, średnio w wieku 3,7 lat. Po 11. roku życia rozpoznawany jest rzadko. W 5% przypadków guz rozwija się równocześnie w dwóch nerkach i współistnieje wtedy z nefroblastomatozą (zmiany przedrakowe).

Czynniki ryzyka

Przyczyny powstawania tego guza nie są znane. U około 10% chorych  występowanie guza jest związane z pewnymi zaburzeniami rozwojowymi, takimi jak wrodzony brak tęczówki (aniridia) oraz liczne zespoły genetyczne występujące w młodym wieku, na które składa się wiele charakterystycznych objawów znanych specjalistom dziecięcym.

W 1-2% przypadków nerczaka wykazano predyspozycje genetyczne do rozwoju tego nowotworu.

Objawy, wczesne wykrycie

Dominującym objawem jest guz w obrębie jamy brzusznej. Objawy kliniczne są przeważnie mało charakterystyczne, najczęściej rodzice sami zauważają powiększanie się obwodu brzucha. Czasami można stwierdzić bóle brzucha, wymioty, krwiomocz, zaparcia, zmniejszenie masy ciała, infekcje dróg moczowych, biegunki, brak łaknienia, objawy ostrego brzucha, nadciśnienie. Niekiedy występują zwyżki temperatury ciała. Dziecko jest zazwyczaj w dobrym stanie ogólnym. Rzadko widoczne są objawy wyniszczenia, nawet przy znacznym zaawansowaniu choroby.

Stadia zaawansowania

Do głównych czynników rokowniczych nerczaka należy podtyp histologiczny i stopień zaawansowania guza. Rozpoznanie choroby w stadium zaawansowanym, znacznie opóźnione, z obecnością przerzutów odległych, najczęściej w płucach, jest złym czynnikiem rokowniczym i zmusza do zastosowania bardziej intensywnego leczenia.

Klasyfikacja nerczaka  opiera się na wielkości guza, doszczętności resekcji oraz obecności przerzutów lokalnych i odległych, a także występowaniu guza jedno- lub obustronnie.

Typy morfologiczne

Guz rozwija się najczęściej jednoogniskowo, w jednym z biegunów nerki, może być jednak dwu- lub wieloogniskowy. W klasyfikacji guzów nerek u dzieci według Międzynarodowego Towarzystwa Pediatrów i Onkologów (SIOP) uwzględniono zmiany mikroskopowe (martwicze) powstałe pod wpływem wstępnej chemioterapii i wyróżniono trzy grupy o  określonym stopniu złośliwości, co ma wpływ na rokowanie: typ o niskim ryzyku, ryzyku pośrednim i wysokim ryzyku powstawania wznowy i przerzutów.

Diagnostyka

Zazwyczaj rozpoznanie guza Wilmsa jest możliwe wówczas, kiedy guz osiąga dość duże rozmiary. Guz brzucha – bezobjawowy, niebolesny, szybko powiększający swoje rozmiary – jest najczęściej pierwszym objawem nowotworu, wykrytym przez matkę lub lekarza podczas badania brzucha. Mimo to w większości przypadków nie dochodzi jeszcze do powstania przerzutów.

Podstawowe znaczenie mają prawidłowo wykonane badania obrazowe. Najczęściej zalecanym badaniem diagnostycznym, które należy wykonać w pierwszej kolejności, jest ultrasonografia jamy brzusznej i nerek. Badanie USG umożliwia zróżnicowanie guza litego od torbieli, ocenę jamy brzusznej oraz wyklucza lub potwierdza obecność powiększonych węzłów chłonnych. Badanie USG wykonane przez doświadczonego radiologa najczęściej wystarcza do ustalenia wstępnego rozpoznania guza nerki. Badanie to powinno być wykonane w pierwszej kolejności, a dopiero gdy wynik tego badania jest wątpliwy lub niejednoznaczny, zaleca się wykonać badanie tomografem lub rezonansem.

Najbardziej czułą metodę oceny klatki piersiowej u dziecka z nerczakiem w stopniu rozsianym stanowi badanie tomografią komputerową.  Radiologiczne zdjęcie płuc pozwala potwierdzić lub wykluczyć odległe przerzuty nowotworu.

W ostatnim czasie ustalono bardzo precyzyjne wskazania do wykonywania biopsji guza w przypadkach o nietypowym obrazie guza. Ważne są również przeciwwskazania do tego zabiegu, takie jak:

● wyraźny wzrost stężenia katecholamin w moczu,

● wiek poniżej 3. miesiąca życia,

● mały guz operacyjny przy ustaleniu rozpoznania,

● podejrzenie guza pękniętego.

Leczenie

Najlepsze wyniki leczenia w guzie Wilmsa osiąga się wówczas, kiedy rozpoznanie jest postawione wcześnie,  zanim dojdzie do rozsiewu nowotworu w postaci przerzutów. W leczeniu stosuje się zazwyczaj 4 cykle leczenia chemicznego przedoperacyjnego, a następnie zabieg operacyjny, który najczęściej wiąże się z koniecznością usunięcia chorej nerki. Po zabiegu operacyjnym i zagojeniu się rany kontynuowana jest chemioterapia tzw. pooperacyjna. Niemowlęta poniżej 6. miesiąca życia operuje się bez chemioterapii wstępnej. W leczeniu duże znaczenie ma również radioterapia stosowana zależnie od stopnia zaawansowania choroby.

Po leczeniu

Przy odpowiednio wczesnym rozpoznaniu i przy zachowaniu wszystkich warunków określanych we współczesnych programach terapeutycznych jest możliwe wyleczenie  ok. 90% dzieci z guzem Wilma. Wyniki można więc określić jako bardzo dobre.   U pacjentów leczonych w okresie dzieciństwa wyższą dawką sumaryczną na lożę guza stwierdza się ciężkie, późne, popromienne uszkodzenia narządów, zaniki mięśniowe, skrzywienia oraz usztywnienia kręgosłupa, deformacje tułowia, a u 10% istnieje ryzyko rozwoju  drugiego nowotworu.

Pierwotne nowotwory wątroby

Hepatoblastoma (wątrobiak zarodkowy)

Rocznie jest rozpoznawanych w Polsce  około 15 nowych zachorowań u dzieci na pierwotne nowotwory wątroby. Najczęstszym nowotworem jest wątrobiak zarodkowy (hepatoblastoma). Stanowi on ok. 75% nowotworów wątroby i występuje głównie u małych dzieci poniżej 2. roku życia.

Czynniki ryzyka

Nowotwór może współistnieć z niektórymi zespołami genetycznymi.

Objawy

U niemowlęcia stwierdza się powiększanie rozmiarów brzucha, utratę apetytu, gorączkę, wymioty, żółtaczkę.

Stadia zaawansowania

W ocenie zawansowania istotne jest określenie wielkości i położenia guza w wątrobie oraz stwierdzenie obecności odległych przerzutów. Klasyfikacja ta pozwala na zakwalifikowanie każdego pacjenta do odpowiedniej grupy ryzyka: standardowego lub wysokiego.

Diagnostyka

U 90% dzieci stężenie alfa-feto proteiny (AFP) w surowicy krwi jest podwyższone (badanie to ma wartość u dzieci między 6. miesiącem a 3. rokiem życia, u dzieci młodszych poziom AFP jest fizjologicznie podwyższony). Należy wykonać również oznaczenie innych markerów nowotworowych: antygen karcyno-embrionalny (CEA) i beta-HCG. Istotne są również badania obrazowe: USG, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny. Badania enzymów wątrobowych w początkowej fazie choroby zazwyczaj nie wykazują zmian.

Leczenie

Leczenie obejmuje chemioterapię przedoperacyjną, zabieg operacyjny oraz chemioterapię pooperacyjną.

Rokowanie

Wyniki leczenia uzależnione są przede wszystkim od radykalności zabiegu operacyjnego. Przy całkowitym usunięciu guza u ok. 80% dzieci uzyskuje się wyleczenie. Przy braku możliwości radykalnego leczenia chirurgicznego możliwość wyleczenia spada do ok. 20%.

Hepatocarcinoma (rak wątroby)

Bardzo rzadki wśród dzieci, występuje głównie u dzieci starszych. Rokowanie jest złe, tylko 30% dzieci uzyskuje 3-letnie przeżycie.