Nowotwory genetyczne

W większości przypadków nowotwór rozpoznaje się jako zachorowanie sporadyczne. Oznacza to, że chory na raka nie posiada bliskich krewnych, u których wykryto tę chorobę, a  zachorowanie pojawiło się jako skutek nagromadzenia w komórce w ciągu życia uszkodzeń kodu genetycznego, czego następstwem jest niekontrolowana proliferacja komórek.

Zdarza się, że w danej rodzinie dwie lub więcej osób zachoruje na taki sam nowotwór. Przyczyną takiej sytuacji mogą być wspólne czynniki ryzyka, np. palenie tytoniu, niewłaściwa dieta.

Jednak w około 5-10% przypadków zachorowań na nowotwór stwierdza się dziedzicznie uwarunkowaną predyspozycję. Wówczas rozwój nowotworu zależy przede wszystkim od nieprawidłowej informacji zapisanej w kodzie genetycznym, przekazywanej z pokolenia na pokolenie poprzez zmutowany gen. Jednak zwykle sama predyspozycja nie wystarczy, by wystąpiło zachorowanie na raka. Nowotwór rozwija się jako wypadkowa uwarunkowań dziedzicznych i czynników środowiskowych.

Geny są to fragmenty informacji zapisanej w nici  DNA (kwasu dezoksyrybonukleinowego). Kodowane przez geny białka determinują budowę i funkcje każdej komórki naszego organizmu, wzajemne interakcje komórek oraz możliwości reakcji obronnej w sytuacji zagrożenia. Do zachowania prawidłowych funkcji organizmu jest konieczne zachowanie nienaruszonego zapisu informacji w obrębie genu.

Mutacją nazywamy zmianę w obrębie genu, której skutkiem jest powstanie nieprawidłowego białka. Mutacje można podzielić na:

● somatyczne – występują w części komórek ciała, zostały nabyte w ciągu życia, zwykle nie stwierdza się tych mutacji w komórkach rozrodczych organizmu,

● dziedziczne (germinalne) – obecne we wszystkich komórkach ciała, w tym w komórkach rozrodczych, są przekazywane z pokolenia na pokolenie.

 Dziedziczne uwarunkowania zachorowań na raka należy podejrzewać przede wszystkim wówczas, gdy:

● chorobę wykryto w bardzo młodym wieku,

● taki sam typ nowotworu pojawił się u kilku blisko spokrewnionych osób,

● rak wystąpił obustronnie w narządach parzystych (np. obustronny rak piersi, obustronny rak nerki),

● pojawiały się zachorowania synchroniczne (np. w tym samym czasie w jelicie grubym stwierdzono dwa niezależne ogniska raka jelita grubego) lub metachroniczne (np. ta sama osoba zachorowała na raka błony śluzowej trzonu macicy, a następnie na raka jelita grubego),

● stwierdzono szczególne cechy zachorowania (np. rak piersi u mężczyzny, rak jelita grubego współistniejący z mnogimi polipami jelita grubego, nowotwory związane z nerwiakowłókniakowatością).

Do tej pory  opisano kilkaset zespołów związanych z występowaniem raka na tle dziedzicznej predyspozycji, a dla znacznej części z nich znaleziono geny, których mutacje stanowią główny czynnik sprawczy zachorowań na raka.

Rozpoznanie zespołu dziedzicznie uwarunkowanej predyspozycji do zachorowania na nowotwór opiera się na ocenie klinicznej zachorowania, analizie rodowodu i badaniach molekularnych. Podstawowe znaczenie ma staranna ocena wywiadów rodzinnych. W analizie rodowodu uwzględnia się dane dotyczące krewnych przynajmniej pierwszego i drugiego stopnia. Do krewnych pierwszego stopnia zalicza się rodziców, rodzeństwo i dzieci. Krewnymi drugiego stopnia są babcie i dziadkowie, rodzeństwo rodziców oraz wnuki. Układ zachorowań w rodzinie pozwala na wstępne wysunięcie rozpoznania i umożliwia ocenę sposobu dziedziczenia predyspozycji. Rozpoznanie zespołu dziedzicznie uwarunkowanej predyspozycji do zachorowania na nowotwory złośliwe jest pewne w sytuacji potwierdzenia nosicielstwa mutacji w znanym genie predyspozycji.

Badania genetyczne, zwłaszcza u osoby dotychczas zdrowej, powinna poprzedzić konsultacja lekarska mająca na celu przedstawienie pacjentowi potencjalnych następstw diagnostyki.

Wykrycie nosicielstwa mutacji w genie predyspozycji do zachorowania na nowotwór w większości przypadków pozwala zaoferować odpowiedni, zindywidualizowany, jakby „skrojony na miarę” zestaw badań, których celem jest wcześniejsze wykrycie raka, najlepiej w stadium zmiany przednowotworowej. Niekiedy możliwe jest zastosowanie farmakologicznych lub chirurgicznych profilaktycznych sposobów leczenia.

Wiadomo jednak, że stwierdzenie nosicielstwa mutacji w silnym genie predyspozycji do zachorowania na ciężkie choroby może zwiększyć ryzyko ujawnienia się  zaburzeń lękowych lub depresyjnych, a także utrudnić pacjentowi dostęp do niektórych form ubezpieczenia czy być powodem zaburzenia relacji rodzinnych. Bez odpowiedniego poradnictwa sytuacja, w której nie stwierdzono mutacji w jednym z genów predyspozycji u osoby zdrowej z obciążonymi wywiadami rodzinnymi w kierunku raka, może być przez pacjenta mylnie interpretowana jako wykluczenie podwyższonego ryzyka zachorowania na nowotwór.

Tymczasem taki wniosek jest uprawniony tylko wówczas, gdy w danej rodzinie została określona mutacja markerowa, a u pacjenta nie wykryto takiej zmiany.

Mutacją markerową dla danej rodziny nazywamy taką zmianę w genie, która została zweryfikowana jako przyczyna zachorowań na nowotwory w rodzinie.

W każdym przypadku badań nosicielstwa mutacji w genie predyspozycji do zachorowania należy zapewnić ochronę danych osobowych pacjenta. Osoby z grupy najwyższego ryzyka powinny zostać skierowane do odpowiedniego programu opieki.

Programy opieki dotyczą przede wszystkim osób z rodzinnym wywiadem nowotworów piersi oraz przewodu pokarmowego (głównie jelita grubego.

Dziedzicznie uwarunkowany rak piersi i jajnika

Zwiększone ryzyko zachorowania na raka piersi stwierdza się u nosicielek mutacji wielu różnych genów. Obecnie najczęściej rozpoznawanym na świecie zespołem dziedzicznie uwarunkowanej predyspozycji do zachorowania na nowotwory złośliwe jest zespół dziedzicznego raka piersi i jajnika, powodowany przez mutacje genów BRCA1 lub BRCA2.

Nosicielki mutacji genów BRCA1 i BRCA2 od okresu dorosłości powinny być objęte programem badań nakierowanym na wcześniejsze wykrycie nowotworów złośliwych. Ryzyko zachorowania na raka piersi w ciągu całego życia u nosicielek mutacji genu BRCA1 sięga 50-70%, ryzyko raka jajnika 40%. Nieco niższe ryzyko dotyczy nosicielek mutacji genu BRCA2.Podstawowe znaczenie dla wczesnego wykrywania raka piersi ma badanie tomografią komputerową i rezonansem magnetycznym, którego czułość u nosicielek mutacji genów BRCA1 i BRCA2 znacznie przewyższa czułość mammografii i badania ultrasonograficznego piersi. Wszystkie kobiety z wywiadem rodzinnym raka piersi i janika powinny zostać podane szczególnemu nadzorowi zgodnie z ustalonymi zasadami, który obejmuje samobadanie, wizyty u lekarza, badania krwi oraz badania obrazowe (USG, mamografia, rezonans magnetyczny), których dokładny schemat ustala lekarz.

 

Ryzyko zachorowania

W populacji ogólnej w Polsce

U nosicielki mutacji BRCA1

U nosicielki mutacji BRCA2

na raka piersi

<7%

50-70%

40-50%

na raka jajnika

<1%

20-30$

10-20%

Zachorowanie na raka piersi oraz nosicielstwo mutacji genów dotyczy również mężczyzn, chociaż na dużo mniejszą skalę.

Dziedzicznie uwarunkowany rak jelita grubego

Występowanie tego nowotworu rodzinnie lub w bardzo młodym wieku może nasuwać podejrzenie jego dziedzicznego uwarunkowania. Tutaj również pacjenci z takim podejrzeniem poddawani są ścisłemu nadzorowi zgodnie z ustalonym przez lekarza harmonogramem – wykonuje się cyklicznie wizyty kontrolne i badania krwi z oceną zaburzeń genetycznych oraz badania kolonoskopowe.

Obecnie nie ma standardu, jeśli chodzi o farmakologiczną prewencję zachorowań na nowotwory jelita grubego. Istnieją doniesienia o pozytywnym wpływie stosowania kwasu acetylosalicylowego (aspiryny) na zmniejszenie ryzyka wystąpienia raka jelita grubego.