Nowotwory jelita grubego

Co to jest nowotwór jelita grubego

Nowotwór jelita grubego jest to nowotwór występujący w obrębie okrężnicy, zgięcia esiczo-odbytniczego, odbytnicy i odbytu.

Rak jelita grubego rozwija się w większości przypadków na podłożu uszypułowanego, znacznie rzadziej nieuszypułowanego gruczolaka, w którym poprzez procesy metaplastyczne doszło do powstania raka nieinwazyjnego (tzw. raka in situ, CIS) – obecnego wyłącznie w obrębie błony śluzowej, a następnie inwazyjnego (po nacieczeniu poza blaszkę właściwą błony śluzowej). W przypadku raka odbytu  proces nowotworzenia rozpoczyna się najczęściej w obrębie strefy przejściowej między nabłonkiem płaskim kanału odbytu a gruczołowym odbytnicy.

ZMU jelito grube copy

Czynniki ryzyka

W 90-95% przypadków zachorowanie na nowotwór złośliwy jelita grubego jest sporadyczne, w pozostałych 5-10% występuje podłoże dziedziczne.

U  chorych na raka jelita grubego, nawet jeśli wiemy, na jakie czynniki byli narażeni, trudno jest określić, który z nich odegrał kluczową rolę w rozwoju raka.

Poznano wiele czynników ryzyka rozwoju tego nowotworu. Niektóre z nich można kontrolować (np. palenie, dieta) innych nie (np. wiek, predyspozycje genetyczne).

Wiek

Szansa zachorowania na nowotwór rośnie po 50. roku życia; 9 na 10 osób, które zachorowały na nowotwór, ma 50 i więcej lat.

Choroby zapalne jelit w przeszłości

Choroby zapalne jelit obejmują wrzodziejące zapalenie jelita grubego (20-krotny wzrost ryzyka zachorowania, zwłaszcza w przypadku pancolitis)  oraz chorobę Leśniowskiego-Crohna (3-krotny wzrost ryzyka). U osób cierpiących na choroby zapalne jelit przez wiele lat dochodzi do dysplazji błony wyściełającej okrężnicę i odbytnicę, która z biegiem lat może zmienić się w raka.

Uchyłkowatość jelita i zespół jelita drażliwego, z którymi związane są nawracające stany zapalne jelit, nie wiążą się z istotnie większym ryzykiem raka.

Rak jelita grubego

Epidemiologiczne

● Zespół metaboliczny (nadciśnienie, otyłość, cukrzyca, hipertriglicerydemia, niski HDL) – wzrost ryzyka głównie u mężczyzn; im więcej spełnionych kryteriów zespołu metabolicznego, tym większe ryzyko zachorowania.

● Palenie tytoniu – w USA 1/5 raków jelita jest związana z paleniem.

● Tryb życia – większa zapadalność u osób z niską aktywnością fizyczną.

● Rasa i grupy etniczne – wyższe ryzyko wśród Afroamerykanów oraz Żydów Aszkenazyjskich.

● Czynniki geograficzne – częściej występuje w Europie, Ameryce Północnej, Australii i Japonii niż w Afryce czy Azji.

Tzw. jelitowe

● Dodatni wywiad w kierunku występowania polipów gruczolakowych lub raka jelita grubego.

● Uwarunkowanie genetyczne – rodzinna polipowatość gruczolakowata (FAP) wiąże się ze 100%  życiowym ryzykiem zachorowania na raka jelita grubego, w przypadku dziedzicznego raka jelita grubego bez polipowatości (HNPCC) ryzyko to wynosi 70-80 %.

Dietetyczne

● Dieta ubogobłonnikowa, bogatotłuszczowa, wysokokaloryczna, uboga w wapń.

● Nadużywanie alkoholu.

Mieszane

● Przebyta radioterapia obszaru jamy brzusznej.

● Przebyta cholecystektomia.

● Obecność ureterosigmoidostomii (500-krotne większe ryzyko rozwoju raka).

● Rodzinne występowanie raka jelita grubego przy braku cech klasycznego zespołu predyspozycji genetycznej.

Rak kanału i brzegu odbytu

● Infekcja HPV (gównie podtypem 16 i 18, ale także 31, 33 i 45).

● Przebyty rak szyjki macicy, pochwy lub sromu.

● Infekcja HIV.

● Aktywność seksualna – posiadanie kilku partnerów seksualnych oraz bierne stosunki analne.

● Palenie tytoniu – głównie u kobiet, u mężczyzn rola jest niejasna.

● Przyjmowanie leków immunosupresyjnych po przeszczepie organów.

● Płeć i rasa – częściej u kobiet oraz Afroamerykanów (wśród nich częściej u mężczyzn).

Objawy, wczesne wykrycie

Rak jelita grubego

Wielu pacjentów z rozpoznaniem raka jelita grubego nie zauważa żadnych objawów choroby. Jednym z częstszych symptomów jest obecność krwi w/na stolcu i objawy związanej z tym niedokrwistości z niedoboru żelaza (łatwe męczenie się, osłabienie). U  około 76% chorych krwawienie ma charakter utajony, co wiąże się z użytecznością badania krwi utajonej w kale jako testu przesiewowego.

Pozostałe objawy zależą od umiejscowienia guza pierwotnego:

● rak prawej połowy okrężnicy: niecharakterystyczny tępy ból w okolicy podbrzusza po stronie prawej, w okolicy pępka lub nadbrzusza niekiedy sugerujące zapalenie wyrostka robaczkowego; stolec ciemny, brunatny lub zmieszany z krwią;  guz wyczuwalny w/pod śródbrzuszu po stronie prawej;

● rak lewej połowy okrężnicy: wzdęcia i/lub bóle, często o charakterze kolki jelitowej; świeża domieszka jasnoczerwonej krwi pokrywającej stolec; zmiana rytmu wypróżniania (objętość stolca, stolce zwężone, zmiany pory wypróżnień, zaparcia); niedrożność  (narastające wzdęcia, ból, nudności, wymioty, zaparcia);

● rak odbytnicy: domieszka jasnoczerwonej krwi pokrywającej stolec; uczucie niepełnego wypróżnienia (parcie daremne, biegunka poranna); kolka jelitowa powodująca potrzebę wypróżnienia, ból brzucha i/lub krocza.

Inne niespecyficzne symptomy to: chudnięcie, brak łaknienia, gorączka.

W przypadku znacznego zaawansowania nowotworu mogą wystąpić objawy związane z nacieczeniem innych narządów (pęcherz moczowy, pochwa) lub obecnością przerzutów odległych (najczęściej w wątrobie i płucach).

Rak kanału i brzegu odbytu

Objawy pojawiają się późno i są niespecyficzne, a ich obecność zależy od rozmiaru guza i rozległości nacieku. Najczęstsze z nich to: krwawienie, świąd w okolicy odbytu, dyskomfort podczas siedzenia, uczucie przeszkody lub ciała obcego, widoczny lub wyczuwalny guz, ból w okolicy odbytu i miednicy, zmiana rytmu wypróżnień, nietrzymanie stolca i/lub gazów, objawy częściowej niedrożności, wydzielina śluzopodobna z odbytu. W 30% przypadków stwierdza się zmienione przerzutowo węzły chłonne pachwinowe lub miedniczne. Dla wczesnego wykrycia choroby istotna jest prawidłowa diagnostyka zmian przypominających żylaki, szczeliny czy przetoki odbytu, które mogą być obrazem raka lub z nim współistnieć.

Stadium zaawansowania

Do oceny zaawansowania procesu nowotworowego raka jelita grubego (w tym raka kątnicy, okrężnicy, esicy, zagięcia esiczo-odbytniczego, odbytnicy) oraz raka kanału i skóry odbytu stosuje się klasyfikację TNM Międzynarodowej Unii do Walki z Rakiem (UICC). Obecnie obowiązuje 7. edycja z 2010 roku.

System klasyfikacji TNM opiera się na 3 składowych: T – wielkości/rozległości guza pierwotnego; N – braku lub obecności oraz rozległości przerzutu do regionalnych węzłów chłonnych; M – braku lub obecności przerzutu odległego.

Metodę diagnostyczną określa się poprzez dodatkowe oznaczenie, np. „p” – patologiczna, „c” – kliniczna. Przy ocenie patologicznej usuniętego guza istotne jest określenie zakresu resekcji: R0 – nowotwór całkowicie usunięty; R1 – pozostawiono utkanie udokumentowane w badaniu mikroskopowym; R2 – resekcja nieradykalna makroskopowo.

Rak jelita grubego

Klasyfikacja TNM:

T – guz pierwotny;

Tx – guz pierwotny nie może być oceniony;

T0 – brak cech guza pierwotnego;

Tis – rak in situ – wewnątrz nabłonka lub naciek blaszki właściwej błony śluzowej;

T1 – guz nacieka warstwę podśluzówkową;

T2 – guz nacieka błonę mięśniową właściwą;

T3 – guz nacieka warstwę podsurowiczą lub niepokryte otrzewną tkanki okołookrężnicze lub okołoodbytnicze;

T4 – guz bezpośrednio nacieka inne narządy lub struktury anatomiczne i/lub powoduje perforację otrzewnej trzewnej;

T4a – guz powoduje perforację otrzewnej trzewnej;

T4b – guz bezpośrednio nacieka inne narządy lub struktury anatomiczne;

N – regionalne węzły chłonne;

Nx – regionalne węzły chłonne nie mogą być ocenione;

N0 – brak przerzutu w regionalnych węzłach chłonnych;

N1 – przerzuty w 1-3 regionalnych węzłach chłonnych;

N1a – przerzut w 1 regionalnym węźle chłonnym;

N1b – przerzut w 2-3 regionalnych węzłach chłonnych;

N1c – depozyt nowotworowy (depozyty nowotworowe), czyli guzek satelitarny w warstwie podsurowiczej lub niepokrytych otrzewną tkankach miękkich okołookrężniczych lub okołoodbytniczych, bez przerzutu w regionalnych węzłach chłonnych;

N2 – przerzuty w co najmniej 4 regionalnych węzłach chłonnych;

N2a – przerzuty w 4-6 regionalnych węzłach chłonnych;

N2b – przerzuty w co najmniej 7 regionalnych węzłach chłonnych;

M – przerzut odległy;

M0 – przerzut odległy nieobecny;

M1 – przerzut odległy obecny;

M1a – przerzuty ograniczone do jednego narządu (wątroba, płuco, jajnik, pozaregionalny węzeł chłonny/węzły chłonne);

M1b – przerzuty w więcej niż jednym narządzie lub przerzuty do otrzewnej.

Stopnie zaawansowania klinicznego

0

TisN0M0

I

T1-2N0M0

IIA

T3N0M0

IIB

T4aN0M0

IIC

T4bN0M0

IIIA

T1-2N1M0 lub T1N2aM0

IIIB

T3-4aN1M0 lub T2-3N2aM0 lub T1-2N2bM0

IIIC

T4aN2aM0 lub T3-4aN2bM0 lub T4bN1-2M0

IVA

każde T, każde N, M1a

IVB

każde T, każde N, M1b

Rak kanału odbytu

Klasyfikacja TNM:

T – guz pierwotny;

Tx – guz pierwotny nie może być oceniony;

T0 – brak cech guza pierwotnego;

Tis – rak in situ, choroba Bowena, zmiana śródpłaskonabłonkowa dużego stopnia (HSIL, high grade squamous intraepithelial lesion), nowotworzenie śródnabłonkowe odbytu II-III ( AIN II-III, anal intraepithelial neoplasia);

T1 – guz, którego największy wymiar nie przekracza 2 cm;

T2 – guz, którego największy wymiar jest większy niż 2 cm, ale nie przekracza 5 cm;

T3 – guz, którego największy wymiar jest większy niż 5 cm;

T4 – guz o każdym wymiarze, który nacieka narząd sąsiadujący, np. pochwę, cewkę moczową, pęcherz;

N – regionalne węzły chłonne;

Nx – regionalne węzły chłonne nie mogą być ocenione;

N0 – brak przerzutu w regionalnych węzłach chłonnych;

N1 – przerzut w węźle (węzłach) chłonnym około odbytniczym;

N2 – przerzut jednostronnie w węźle (węzłach) chłonnym biodrowym wewnętrznym i/lub jednostronnie w węźle (węzłach) chłonnym pachwinowym;

N3 – przerzuty w węzłach chłonnych okołoodbytniczych i pachwinowych i/lub obustronnie w węzłach chłonnych biodrowych wewnętrznych i/lub obustronnie w węzłach chłonnych pachwinowych;

M – przerzut odległy;

M0 – przerzut odległy nieobecny;

M1 – przerzut odległy obecny.

Stopnie zaawansowania klinicznego

0

TisN0M0

I

T1N0M0

II

T2-3N0M0

IIIA

T1-3N1M0 lub T4N0M0

IIIB

T4N1M0 lub każde T N2-3M0

IV

każde T, każde N, M1

Rak brzegu odbytu – klasyfikacja jak w nowotworach skóry

Klasyfikacja TNM:

T – guz pierwotny;

Tx – guz pierwotny nie może być oceniony;

T0 – brak cech guza pierwotnego;

Tis – rak in situ;

T1 – guz, którego największy wymiar nie przekracza 2 cm;

T2 – guz, którego największy wymiar jest większy niż 2 cm;

T3 – guz, naciekający struktury głębokie, np. mięśnie, kość;

T4 – guz bezpośrednio lub okołonerwowo nacieka szkielet osiowy;

N – regionalne węzły chłonne (pachwinowe po stronie guza);

Nx – regionalne węzły chłonne nie mogą być ocenione;

N0 – brak przerzutu w regionalnych węzłach chłonnych;

N1 – przerzut w pojedynczym węźle chłonnym, którego największy wymiar nie przekracza 3 cm;

N2 – przerzut w pojedynczym węźle chłonnym, którego największy wymiar jest większy niż 3 cm, ale nie przekracza 6 cm, lub przerzuty w wielu węzłach chłonnych, ale największy wymiar żadnego z przerzutów nie przekracza 6 cm;

N3 – przerzut w węźle chłonnym, którego największy wymiar przekracza 6 cm;

M – przerzut odległy;

M0 – przerzut odległy nieobecny;

M1 – przerzut odległy obecny.

Stopnie zaawansowania klinicznego

0

TisN0M0

I

T1N0M0

II

T2N0M0 lub T1N0M0 z  więcej niż 1 czynnikiem ryzyka*

III

T3N0M0 lub T1-3N1M0

IV

każde T4 lub każde N2 lub każde N3 lub każde M1

* (powyżej 4 mm grubości, Clark  IV, naciekanie okołonerwowe lub naczyń limfatycznych, niskie zróżnicowanie).

Typy morfologiczne

Nowotwory jelita grubego

Makroskopowo raki mogą przyjmować różne postacie. Klasyfikacja nowotworów Światowej Organizacji Zdrowia z 2010 r. wyróżnia następujące typy wzrostu: egzofityczny/grzybiasty z dominującym wzrostem do światła jelita, endofityczny/wrzodziejący z dominującym wzrostem wewnątrz ściany jelita, pierścieniowy z okrężnym zajęciem ściany jelita/zwężający światło oraz typ rozlegle naciekający/linitis plastica. W praktyce spotyka się postacie mieszane, gdy na wymienione wzory nakłada się owrzodzenie.  Zaobserwowano tendencję do częstszego występowania nowotworów o egzofitycznym typie wzrostu proksymalnie od zagięcia śledzionowego okrężnicy, natomiast dystalnie  - typu endofitycznego lub okrężnego.

Klasyfikacja WHO (4. edycja) wprowadziła nowy podział histologiczny raka:

● gruczolakorak (adenocarcinoma)

- gruczolakorak sitowaty typu czopiastego (cribriform comedo-type adenocarcinoma),

- rak rdzeniasty (medullary carcinoma),

- rak mikrobrodawkowaty (micropapillary carcinoma),

- gruczolakorak śluzowy (mucinous adenocarcinoma)

- gruczolakorak ząbkowany (serrated adenocarcinoma),

- rak sygnetowatokomórkowy (signet ring cell carcinoma);

● rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (adenosquamous carcinoma);

● rak wrzecionowatokomórkowy (spindle cell carcinoma);

● rak płaskonabłonkowy (squamous cell carcinoma);

● rak niezróżnicowany (undifferentiated carcinoma).

Gruczolakorak (adenocarcinoma) występuje w około 90% przypadków raka jelita grubego. Rzadsze warianty gruczolakoraka,  poza odmienną budową  charakteryzują się specyficznym profilem molekularnym. Niektóre podtypy mogą stanowić niezależne czynniki rokownicze, np. lepiej rokujący rak rdzeniasty czy gorzej rokujący rak sygnetowatokomórkowy.

Jednym z podstawowych składników opisu patologicznego nowotworu mającym znaczenie prognostyczne jest stopień złośliwości histologicznej. Wyróżnia się 3 stopnie: G1 (nowotwór najbardziej zróżnicowany, rokujący lepiej), G2 (średnio zróżnicowany), G3 (słabo zróżnicowany o gorszym rokowaniu).

Oprócz raka w jelicie grubym bardzo rzadko mogą występować inne nowotwory złośliwe lub potencjalnie złośliwe, takie jak guzy neuroendokrynne, GIST (najczęściej w esicy, 1% wszystkich guzów typu GIST ), mięsaki, chłoniaki (najczęściej B-komórkowe, głównie umiejscowione w kątnicy).

Nowotwory  kanału odbytu

W badaniu per rectum nowotwór może być wyczuwalny jako drobny guzek, owrzodzenie lub szczelina z pogrubiałymi brzegami. Niektóre zmiany są niewidoczne przy oglądaniu, inne przyjmują postać nieregularnego pogrubienia błony śluzowej odbytu z odczynem zapalnym.

Najczęstszym typem histologicznym jest rak płaskonabłonkowy. Stosowane w przeszłości wyróżnienie jego podtypów nie miało znaczenia klinicznego. Jedynym rzadkim podtypem o gorszym rokowaniu jest rak anaplastyczny. 

Rak gruczołowy stwierdzany jest w ok. 10% przypadków, czerniak – znacznie rzadziej.

Nowotwory brzegu odbytu

Makroskopowo guz może przyjmować formę owrzodzenia bądź szczeliny z utwardzonymi brzegami lub nieregularnego pogrubienia skóry odbytu.

Najczęstszym typem histologicznym jest rak płaskonabłonkowy. Rzadziej spotyka się raka podstawnokomórkowego.

Pozasutkowa postać choroby Pageta to nowotwór rozprzestrzeniający się w postaci rumieniowego wyprysku. W połowie przypadków związana jest z synchronicznym lub metachronicznym występowaniem innego nowotworu (najczęściej rakiem jelita grubego).

Diagnostyka

Nowotwory jelita grubego

W sytuacji podejrzenia nowotworu jelita grubego postępowanie diagnostyczne należy rozpocząć od dokładnego badania podmiotowego i przedmiotowego, w tym badania palcem przez odbyt (per rectum). Podstawą rozpoznania procesu nowotworowego są zabiegi endoskopowe. W zależności od umiejscowienia nowotworu rektoskopia, sigmoidoskopia czy kolonoskopia umożliwiają wykrycie guza i ewentualnych zmian współistniejących oraz pobranie wycinków do badania histopatologicznego. W celu weryfikacji obecności synchronicznych nowotworów każdy chory z rozpoznaniem raka jelita grubego powinien mieć wykonaną przedoperacyjną pełną kolonoskopię. W razie braku możliwości przeprowadzenia badania (np. obecność guza zwężającego światło jelita) należy je wykonać  po zabiegu operacyjnym.

W celu oceny zaawansowania procesu nowotworowego (operacyjność, obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych lub przerzutów odległych) niezbędne jest wykonanie badań obrazowych. Podstawę diagnostyki może stanowić badanie USG lub TK jamy brzusznej i miednicy oraz RTG klatki piersiowej w projekcji przednio-tylnej i bocznej. W sytuacji obecności potencjalnie operacyjnego raka jelita grubego badanie TK jamy brzusznej i miednicy należy poszerzyć o ocenę tomograficzną  klatki piersiowej. W celu dokładnego określenia zaawansowania raka odbytnicy (głębokość naciekania mezorektum, obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych) oraz zaplanowania optymalnego postępowania terapeutycznego (pierwotna chirurgia lub przedoperacyjna radioterapia) niezbędne jest wykonanie rezonansu magnetycznego miednicy. Transrektalne USG nie jest uważane za standard diagnostyki przedoperacyjnej raka odbytnicy ze względu na niewystarczający zasięg obrazowania i jest metoda gorszą niż rezonans magnetyczny. Pozytronowa emisyjna tomografia (PET-TK) jest wykonywana przy niejasnym wyniku badania TK (podejrzenie obecności przerzutów) lub z przerzutami potencjalnie resekcyjnymi w celu wykluczenia innych ognisk rozsiewu.

Niezbędne badania laboratoryjne: CEA przed operacją, morfologia, badania czynnościowe wątroby i nerek.

Nowotwory kanału i brzegu odbytu

Diagnostykę nowotworów kanału i brzegu odbytu należy rozpocząć od dokładnej oceny guza i mezorektum w  badaniu per rectum oraz zbadania regionalnych – pachwinowych – węzłów chłonnych po obu stronach. U kobiet zaleca się także pełne badanie ginekologiczne, a ze względu na możliwe współwystępowanie raka szyjki macicy obowiązuje pobranie materiału cytologicznego.  Podstawą rozpoznania jest badanie histopatologiczne pobranego w anoskopii wycinka. W razie podejrzenia obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych należy wykonać biopsję aspiracyjną cienkoigłową lub biopsję chirurgiczną. Do oceny zaawansowania procesu nowotworowego niezbędne jest wykonanie badań obrazowych: USG lub TK jamy brzusznej, MRI lub TK miednicy oraz RTG klatki piersiowej (AP+bok). Do oceny miejscowej zmian o niewielkich rozmiarach użyteczna może być endoskopowa ultrasonografia.

Badania laboratoryjne: przeciwciała anty-HIV.

Leczenie

Podstawą leczenia raka jelita grubego jest chirurgia. W celu optymalizacji terapii u części chorych z miejscowo i regionalnie zaawansowaną chorobą leczenie operacyjne powinno być skojarzone z chemioterapią  lub w przypadku raka odbytnicy – z radioterapią albo radiochemioterapią. Jednoczasowe napromienianie z podawaniem leków cytostatycznych stanowi z kolei samodzielną, radykalną metodę leczenia raka kanału odbytu.

Rak kątnicy, okrężnicy, esicy i zagięcia esico-odbytniczego

Leczenie chirurgiczne

Endoskopowa polipektomia uznawana jest za leczenie z wyboru zmian łagodnych (gruczolaków) lub przedinwazyjnych (raków in situ).

Najskuteczniejszą metodą terapeutyczną raka jelita grubego zaawansowanego miejscowo lub regionalnie jest leczenie chirurgiczne polegające na wycięciu guza wraz z marginesem zdrowych tkanek oraz regionalnymi węzłami chłonnymi. W zależności od umiejscowienia guza pierwotnego wyróżnia się: resekcję odcinkową (w guzach poprzecznicy, esicy), hemikolektomię prawostronną (guzy kątnicy lub wstępnicy) i lewostronną (guzy zstępnicy i niektóre esicy), hemikolektomię poszerzoną (np. prawostronną w rakach zagięcia wątrobowego okrężnicy) oraz kolektomię (w guzach synchronicznych, metachronicznych po wcześniejszym leczeniu operacyjnym, rodzinnej polipowatości gruczolakowatej). Do prawidłowej oceny stanu regionalnych węzłów chłonnych w badaniu histopatologicznym (pN) materiału pooperacyjnego konieczne jest usunięcie 12 regionalnych węzłów. Zdecydowana większość zabiegów operacyjnych wykonywana jest klasycznie poprzez laparotomię. Mało inwazyjne zabiegi laparoskopowe, cechujące się porównywalną skutecznością do metod „otwartych”, a przy tym bardziej korzystne pod względem wielkości rany, dolegliwości bólowych i czasu hospitalizacji, stosowane są obecnie coraz częściej, zwłaszcza u chorych z małym stopniem zaawansowania.

Obecność synchronicznych, operacyjnych przerzutów jest wskazaniem do ich resekcji jednoczasowej lub następczej po usunięciu guza pierwotnego. Dotyczy to głównie sytuacji, gdy przerzuty są pojedyncze oraz znajdują się w wątrobie i płucach.  W pierwotnie nieresekcyjnych guzach jelita lub w sytuacji, gdy zmiany przerzutowe są nieoperacyjne, a istnieje możliwość wykonania radykalnego zabiegu po uzyskaniu zmniejszenia ognisk nowotworu, pacjenta należy poddać chemioterapii indukcyjnej i ponownie ocenić operacyjność po 2-3 miesiącach leczenia. We wszystkich opisanych powyżej sytuacjach zabieg operacyjny może mieć charakter radykalny.

W przypadku choroby uogólnionej leczenie chirurgiczne jest postępowaniem wyłącznie paliatywnym. Resekcja jelita, wyłonienie kolostomii, wykonanie zespolenia omijającego lub endoskopowe protezowanie zwężenia zmniejszają ryzyko krwawienia lub niedrożności.

Leczenie systemowe

● Chemioterapia indukcyjna – wskazanie omówiono powyżej.

● Chemioterapia uzupełniająca (adjuwantowa) jest leczeniem systemowym stosowanym po radykalnym zabiegu operacyjnym w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu raka. Przy kwalifikacji do leczenia uzupełniającego należy uwzględnić czynniki zależne od pacjenta, np. stan ogólny, wiek, choroby współistniejące, preferencje oraz czynniki zależne od nowotworu, np. zaawansowanie patologiczne, stopień złośliwości histologicznej. Zasadniczym wskazaniem do terapii adjuwantowej jest III stopień zaawansowania nowotworu. Korzyść z leczenia uzupełniającego mogą także odnieść chorzy z chorobą nowotworową w II stopniu zaawansowania przy współwystępowaniu niekorzystnych czynników rokowniczych, takich jak: obecność cechy T4 (zwłaszcza T4b), wysoki stopień złośliwości histologicznej, mniej niż 12 usuniętych węzłów chłonnych, perforacja ściany jelita, zabieg wykonywany w trybie pilnym, inwazja naczyń wewnątrzguzowych. Pooperacyjne leczenie cytostatykami oparte jest na fluorouracylu i powinno trwać pół roku. Najczęściej stosowany jest schemat LF4 (fluorouracyl w postaci długotrwałych wlewów dożylnych z folinianem wapnia). Kapecytabina jest doustnie podawanym prolekiem fluorouracylu, o co najmniej takiej samej skuteczności jak schemat LF4. Dodanie oksaliplatyny do obu wymienionych schematów chemioterapii (FOLFOX4, XELOX) może poprawiać nieznacznie wyniki leczenia w grupie chorych w III stopniu zaawansowania nowotworu kosztem większej toksyczności leczenia.

● Chemioterapia paliatywna. Leczenie uogólnionego raka jelita grubego jest leczeniem przewlekłym, często polegającym na sekwencyjnym podawaniu kolejnych linii terapii. Powinno ono trwać do momentu progresji choroby lub nieakceptowanej toksyczności, choć w niektórych przypadkach, przy braku dynamiki zmian, może być przerwane. Odpowiedź na stosowane leczenie należy oceniać co 2-3 miesiące. Podstawowym celem paliatywnego leczenia systemowego, poza opóźnieniem progresji choroby i wydłużeniem czasu przeżycia jest poprawa jakości życia chorych poprzez zmniejszenie nasilenia dolegliwości związanych z nowotworem. Stąd też istotnym czynnikiem w wyborze kolejnych linii chemioterapii jest profil jej toksyczności. Najczęściej zalecane w I rzucie leczenia u chorych w dobrym stanie ogólnym jest skojarzenie fluorouracylu i folinianu wapnia z irinotekanem (schemat FOLFIRI) albo oksaliplatyną (schemat FOLFOX4 lub w przypadku kapecytabiny – XELOX). W momencie progresji stosuje się sekwencyjnie terapię II rzutu schematem alternatywnym (np. FOLFOX lub XELOX po schemacie opartym na irinotekanie; irinotekan w monoterapii lub FOLFIRI po schemacie zawierającym oksaliplatynę).  U chorych z gorszym stanie sprawności leczenie należy rozpocząć od fluorouracylu w postaci wlewów albo od kapecytabiny.

Leki biologiczne

Cetuksymab i panitumumab to przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko receptorowi dla naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR).  Leki te uzyskały rejestrację w leczeniu rozsianego raka jelita grubego u chorych, u których w materiale histopatologicznym nowotworu wykazano prawidłowy gen KRAS (brak mutacji aktywującej), co ma znaczenie predykcyjne, oraz dodatkowo obecność białka EGFR na powierzchni komórek (czynnik nie mający znaczenia dla skuteczności tych leków). W praktyce klinicznej cetuksymab lub panitumumab jest najczęściej stosowany w terapii raka chemioopornego.

Bewacyzumab – przeciwciało przeciwko czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), może być zastosowane w połączeniu z chemioterapią według schematu FOLFOX w II linii po niepowodzeniu leczenia opartego na fluorouracylu i irinotekanie albo w skojarzeniu z chemioterapią zawierająca irynotekan i fluoropirymidynę w leczeniu I linii.

Rak odbytnicy

Miejscowo lub regionalnie zaawansowany rak odbytnicy jest chorobą, której podstawą terapii jest chirurgia. Pierwotne leczenie operacyjne jest uzasadnione u chorych z nowotworem we wczesnym zaawansowaniu – T1-2N0M0. Wyższe zaawansowanie choroby (II i III stopień) wymaga zastosowania radioterapii lub radiochemioterapii przedoperacyjnej.

Leczenie chirurgiczne

Najważniejszym celem leczenia operacyjnego jest zmniejszenie ryzyka wznowy miejscowej oraz zaoszczędzenie funkcji zwieraczy. W zależności od umiejscowienia i rozległości zmiany nowotworowej wyróżnia się zabiegi mało inwazyjne (polipektomia, resekcja przezodbytnicza, przezodbytnicza endoskopowa mikrochirurgia) i bardziej inwazyjne (niska przednia resekcja odbytnicy, brzuszno-kroczowa resekcja odbytnicy).

Miejscowe przezodbytnicze wycięcie raka jest możliwe w wyselekcjonowanej  grupie chorych z zaawansowaniem T1N0M0. Zabieg można rozważyć w przypadku obecności małej zmiany (do 3 cm średnicy), wysoko- lub średniozróżnicowanej (G1-2),  położonej do 8 cm od brzegu odbytu oraz obejmującej mniej niż 30% obwodu jelita.

Przezodbytnicza endoskopowa mikrochirurgia (TEM) umożliwia wykonanie miejscowej resekcji zmian odbytnicy położonych bardziej proksymalnie. Zarówno zabieg endoskopowy, jak i klasyczny, polegają na wycięciu pełnej grubością ściany odbytnicy wraz z marginesem zdrowych tkanek.  W razie obecności niekorzystnych czynników w badaniu histopatologicznym (np. naciek raka w linii cięcia, G3, inwazja naczyń chłonnych lub nerwów) wskazane jest bardziej radykalne leczenie operacyjne.

Niska przednia resekcja odbytnicy (LAR, low anterior resection) jest leczeniem z wyboru w nowotworach umiejscowionych w górnej lub środkowej części odbytnicy.

Brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy  (APR, abdominoperineal excision) jest wskazane w nowotworach umiejscowionych w dolnej 1/3 odbytnicy.

W operacjach przezbrzusznych raka środkowej i dolnej części odbytnicy standardową procedurą jest całkowite wycięcie mezorektum (TME, total mesorectal excision). W jednym bloku tkankowym wraz z jelitem usuwane są struktury naczyniowe i limfatyczne, tkanka tłuszczowa okołoodbytnicza oraz powięź. W guzach górnej 1/3 odbytnicy zaleca się wycięcie mezorektum do poziomu 5 cm poniżej nacieku. W operacji niepoprzedzonej leczeniem wstępnym wskazane jest wycięcie co najmniej 12 węzłów chłonnych. Leczenie operacyjne nowotworów złośliwych odbytnicy wiąże się niekiedy z koniecznością wyłonienia tymczasowej lub stałej (głównie w przypadkach guzów zlokalizowanych w dolnej części odbytnicy) kolostomii.  

W leczeniu choroby przerzutowej stosuje się zasady podobne jak w raku okrężnicy. Metody miejscowego leczenia endoskopowego stosuje się przy obecności przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego u chorych z zagrażającą niedrożnością lub krwawieniem.

Radioterapia

W przeciwieństwie do zasad postępowania w raku okrężnicy, napromienianie jest istotnym elementem leczenia przed- lub pooperacyjnego raka odbytnicy. Może być stosowane samodzielnie lub w skojarzeniu z chemioterapią. W badaniach klinicznych udowodniono, iż zastosowanie napromieniania wstępnego w porównaniu z uzupełniającym jest bardziej korzystne (mniejsze ryzyko nawrotu miejscowego) i mniej toksyczne. Przy przeciwwskazaniach do leczenia chirurgicznego wysokodawkowa radioterapia może stanowić samodzielną radykalną metodę terapeutyczną.

Wskazaniem do przedoperacyjnej radio- lub radiochemioterapii jest II lub III stopień zaawansowania klinicznego nowotworu odbytnicy znajdującego się do 12 cm od brzegu odbytu. Samodzielna radioterapia jest stosowana u chorych na raka resekcyjnego. Polega na podaniu 5 frakcji promieniowania w dawce 5 Gy w tygodniu poprzedzającym planowany zabieg operacyjny. Radiochemioterapia jest leczeniem dłuższym i bardziej toksycznym. Powinna być rozważona zarówno w guzach operacyjnych, jak i pierwotnie nieoperacyjnych (cT4). W przypadkach nieresekcyjnych jej przeprowadzenie umożliwia wykonanie doszczętnej resekcji u około 70% chorych. Schemat leczenia polega na skojarzeniu 5-tygodniowej radioterapii (dawka całkowita ok. 50 Gy we frakcjach po 1,8 lub 2 Gy) z leczeniem cytostatycznym opartym na fluorouracylu i folinianie wapnia.  Operacja powinna być zaplanowana w 6-8 tygodniu od zakończenia radioterapii.

Uzupełniająca radioterapia w skojarzeniu z jednoczasową chemioterapią powinna być zastosowana u chorych nieleczonych przedoperacyjnie, u których występują czynniki niekorzystne rokowniczo. Wśród tych czynników wymienia się: pozytywne lub małe marginesy wycięcia, przerzuty do węzłów chłonnych lub cechę pT3-T4 (jeżeli nie zastosowano TME). Leczenie schematem, jak w terapii wstępnej, należy rozpocząć w ciągu 4-6 tygodni od operacji.

Radioterapia paliatywna wskazana w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych i krwawienia oraz łagodzenia objawów związanych z przerzutami.

Leczenie systemowe

Chemioterapia wstępna jest stosowana wyłącznie w skojarzeniu z radioterapią w II i III stopniu zaawansowania klinicznego.

Chemioterapię uzupełniającą najczęściej stosuje się w skojarzeniu z jednoczasową radioterapią (wskazania wymieniono wyżej), rzadziej jako samodzielną terapię adjuwantową – najczęściej dotyczy chorych, którzy otrzymali przedoperacyjną radioterapię (wskazania są takie jak w raku okrężnicy). Chemioterapia pooperacyjna oparta jest na fluorouracylu w skojarzeniu z folinianem wapnia.

Chemioterapia paliatywna – zasady leczenia oraz schematu chemioterapii jak w raku okrężnicy.

Rak kanału odbytu

Leczeniem z wyboru płaskonabłonkowego raka kanału odbytu jest radykalna jednoczasowa radiochemioterapia. Schemat leczenia obejmuje podanie 2 kursów chemioterapii. Fluorouracyl jest podawany w postaci 96-godzinnego ciągłego wlewu w 1. i 5. tygodniu naświetlań; mitomycynę podaje się w 1. lub 2. dobie.  Wielkość dawki radioterapii zależy od zaawansowania procesu nowotworowego – najczęściej jest to 50-60 Gy we frakcjach po 1,8-2,0 Gy. Obszar napromieniania zawsze obejmuje guz oraz węzły chłonne pachwinowe i miednicy, nawet przy braku cech przerzutów do węzłów. Przy przeciwwskazaniach do chemioterapii stosuje się wyłącznie napromienianie.  Obecnie leczenie operacyjne stosuje się niemal wyłącznie w razie niepowodzenia leczenia skojarzonego (progresji lub wznowy) jako metodę ratunkową.

U części chorych w momencie rozpoznania choroby występują przerzuty odległe.  Pacjenci tacy mogą być poddani paliatywnej chemioterapii wg. schematów opartych na cisplatynie (najczęściej w połączeniu z fluorouracylem) lub paliatywnej radioterapii w celu zmniejszenia dolegliwości spowodowanych guzem pierwotnym.

Leczeniem z wyboru raka gruczołowego kanału odbytu jest resekcja brzuszno-kroczowa odbytnicy w skojarzeniu z radioterapią

Rak brzegu odbytu

W zależności od stopnia zaawansowania nowotworu zastosowane może być leczenie chirurgiczne bądź radiochemioterapia, jak w raku kanału odbytu. Małe zmiany (do 4 cm) przy braku cech przerzutów do węzłów chłonnych mogą być z powodzeniem leczone szerokim wycięciem guza. Przy większym zawansowaniu raka lub w sytuacji, gdy leczenie chirurgiczne wiązałoby się z ryzykiem uszkodzenia zwieraczy, terapia polega na jednoczasowej radiochemioterapii.

Po leczeniu (jakość życia, grupy wsparcia)

Leczenie systemowe uogólnionej choroby nowotworowej jest terapią przewlekłą. W momencie progresji choroby przy dobrym stanie ogólnym pacjenta należy rozważyć kolejne linie chemioterapii. U większości chorych paliatywna terapia przeciwnowotworowa zostanie zakończona z powodu progresji, wyczerpania możliwości terapeutycznych lub nieakceptowalnej toksyczności. Niektórzy pacjenci mogą jeszcze wziąć udział w badaniach klinicznych z nowymi lekami, jednak standardem postępowania pozostaje staranne leczenie objawowe (BSC, best supportive care) prowadzone przez lekarzy doświadczonych w opiece paliatywnej. Celem takiego leczenia jest poprawa jakości życia chorych, w tym niesienie ulgi fizycznej i psychicznej. Niekiedy pomocne w zmniejszaniu objawów choroby są paliatywne zabiegi chirurgiczne lub paliatywna radioterapia. Chorzy cierpiący powinni pozostawać pod opieką hospicjum domowego lub, gdy sytuacja tego wymaga, stacjonarnego. W razie wystąpienia zaburzeń psychicznych należy zasięgnąć pomocy psychologa lub psychiatry.

Po zakończeniu radykalnego leczenia raka jelita grubego i odbytu zależy zaplanować dalszą obserwację chorego. Celem takiego postępowania jest wczesne wykrycie nawrotu choroby, najlepiej w stadium miejscowego zaawansowania.

Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO) z 2010 r.

A. Rak okrężnicy.

● Badanie przedmiotowe i podmiotowe oraz określenie wartości CEA co 3-6 miesięcy przez 3 lata i co 6-12 miesięcy w 4. i 5. roku po leczeniu chirurgicznym.

● Kolonoskopia w 1 roku, następnie co 3-5 lat.

● Tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej co 6-12 miesięcy przez 3 lata u pacjentów z dużym ryzykiem nawrotu.

● Inne badania laboratoryjne i radiologiczne – z zależności od sytuacji klinicznej. 

B. Rak odbytnicy.

● Wizyta kontrolna i rektosigmoidoskopia co 6 miesięcy przez pierwsze 2 lata.

● Kolonoskopia w 1. roku po leczeniu, jeśli nie była wykonana przed rozpoczęciem terapii.

● Wizyta kontrolna i kolonoskopia co 5 lat.

● Badania obrazowe płuc i wątroby po roku oraz po 3 latach od operacji.

● Badania przedmiotowe, laboratoryjne i radiologiczne w zależności od sytuacji klinicznej; wartość rutynowego ich przeprowadzania nie jest znana.

C. Rak odbytu.

● Pacjenci z całkowitą remisją w ciągu 8 tygodni powinni być badani (w tym per rectum, palpacja węzłów pachwinowych) co 3-6 miesięcy przez pierwsze 2 lata, następnie co 6-12 miesięcy do 5 lat.

Poza zaleceniem zgłaszania się na wizyty kontrolne pacjenci powinni być zachęcani do zdrowego stylu życia, w tym utrzymywania zbilansowanej diety, zachowania właściwej masy ciała, regularnego wysiłku fizycznego oraz unikania używek.

 Leczenie operacyjne raka jelita grubego i odbytnicy wiąże się niekiedy z koniecznością wyłonienia stomii. U niektórych chorych możliwe jest odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego w celu umożliwienia normalnego pasażu treści pokarmowej. Wiąże się to z zaplanowaniem kolejnego zabiegu operacyjnego. Pozostali pacjenci powinni być przeszkoleni w zakresie wymiany worków stomijnych oraz pielęgnacji kolostomii. Niekiedy niezbędna jest pomoc psychologa w adaptacji do życia ze stomią oraz powrocie do życia rodzinnego i społecznego.

Ogół procesów terapeutycznych wiąże się z pewnymi objawami niepożądanymi. Większość z nich ustępuje w trakcie lub tuż po zakończeniu leczenia, jednak niektóre ulegają przedłużeniu lub utrwaleniu. Do najczęstszych dolegliwości występujących u niektórych chorych po leczeniu należą: upośledzenie funkcji seksualnych (głównie u mężczyzn po leczeniu chirurgicznym lub radioterapii),  nadwrażliwość lub zaczerwienienie skóry, podrażnienie odbytnicy (biegunka) i pęcherza moczowego (objawy dyzuryczne) jako następstwo radioterapii, mrowienie lub zaburzenia czucia w obrębie rąk i stóp po chemioterapii.

Po leczeniu raka odbytu chorzy najczęściej zgłaszają zaburzenie funkcji zwieraczy. Jednak u większości leczonych funkcja ta pozostaje sprawna.

Grupy wsparcia

Polskie Towarzystwo Opieki nad Chorymi ze Stomią (POL-ILKO) działa od 1987 roku i posiada oddziały i kluby w całej Polsce. Wraz z innymi stowarzyszeniami jest współzałożycielem Polskiej Koalicji Organizacji Pacjentów. Nadrzędnym celem towarzystwa są działania na rzecz osób z wyłonioną stomią oraz inicjatywy zmierzające do zwiększenie świadomości społecznej w zakresie problemów życia ze stomią.

Europacolon Polska – stowarzyszenie powołane w Polsce w 2007 r. na wzór podobnych stowarzyszeń Europacolon w Europie. Statutowym zadaniem  jest walka o zmniejszenie umieralności wśród chorych na raka jelita grubego, poprawienie jakości ich życia oraz wsparcie w zmaganiach z nowotworem.  Organizacja jednoczy w walce z tą chorobą chorych, ich opiekunów, specjalistów w dziedzinie ochrony zdrowia oraz polityków, przedstawicieli środków masowego przekazu i opinii publicznej. Poza misją społeczną, Stowarzyszenie prowadzi działania w zakresie rehabilitacji i pomocy wszystkim osobom dotkniętych problemem raka jelita grubego.

Międzynarodowe Stowarzyszenie Stomijne (IOA, International Ostomy Association) to organizacja o zasięgu międzynarodowym. Jej naczelnym celem jest poprawa jakości życia ludzi ze stomią. Organizuje m.in. Światowy Dzień Ludzi ze Stomią. 

Wsparcie dla chorych zapewniają także mniejsze inicjatywy, jak Śląscy Stomicy, ILE KOLORU itp., mniej specjalistyczne jak UNICORN, a także portale internetowe, np. www.stomicy.org

Prewencja

Rak jelita grubego

Z mniejszym ryzykiem zachorowania na nowotwór wiąże się dieta bogata w warzywa, owoce i produkty z pełnego ziarna zbóż, a także wysiłek fizyczny. Modyfikacja diety jako profilaktyka wtórna w przypadkach obecności gruczolaków w jelicie okazała się tylko minimalnie efektywna. W kilku badaniach zaobserwowano, że suplementacja wapnia lub witaminy D3 może mieć działanie chroniące przed zachorowaniem. Udowodniono ponadto, iż przewlekłe stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. kwasu acetylosalicylowego w dawce 300 mg/d) zmniejsza ryzyko wystąpienia raka, jednak ze względu na znaczne ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych (np. krwawienie w przewodu pokarmowego) chemioprewencja nie jest zalecana. Pewną rolę w redukcji ryzyka odgrywa hormonalna terapia zastępcza oparta na estrogenie i progesteronie.

Badania przesiewowe są podstawowymi metodami wykrywania zmian niezłośliwych – gruczolaków (profilaktyka pierwotna) oraz raków we wczesnych stopniach zaawansowania (profilaktyka wtórna). Dostępne są 2 strategie postępowania:

A. Test na krew utajoną w kale wykonywany co 12 miesięcy u osób po 50. roku życia (po 2 próbki z 3 kolejnych stolców) zmniejsza umieralność na raka jelita grubego o ok. 16%. Wynik pozytywny jest wskazaniem do wykonania kolonoskopii.

B. Endoskopia – sigmoidoskopia co 5 lat; kolonoskopia co 10 lat (brak wypracowanych standardów badania przesiewowego).

Rak odbytu

Główną rolę w profilaktyce pierwotnej raka kanału i brzegu odbytu odgrywa unikanie zachowań seksualnych związanych z transmisją wirusa HPV czy HIV. Znana  jest protekcyjna rola szczepień ochronnych przeciwko onkogennym szczepom wirusa brodawczaka ludzkiego w zmniejszeniu ryzyka zachorowania na raka odbytu u kobiet i mężczyzn. Stosowanie prezerwatyw czy obrzezanie nie zabezpiecza zupełnie przed infekcją HPV. Niepalenie lub zaprzestanie palenia tytoniu zmniejsza ryzyko zachorowania na wiele nowotworów, w tym raka odbytu. Niektórzy eksperci zalecają wykonanie skriningowego badania cytologicznego odbytu u osób obciążonych wysokim ryzykiem neoplazji wewnątrznabłonkowej odbytu (AIN) celem wykrycia zmian przedrakowych. Ze względu na brak przeprowadzonych badań dokumentujących skuteczność takiego skriningu jego stosowanie jest kontrowersyjne.