Nerka

Co to jest nowotwór nerki?

Podstawową funkcją nerki jest oczyszczanie krwi z produktów metabolicznych, które realizowane jest w strukturach zwanych nefronami. To właśnie tutaj najczęściej rozwijają się poprzez mutację raki nerkowokomórkowe, czyli raki nerki.

Nowotwory nerki stanowią około 3% nowotworów u ludzi dorosłych, nieco częściej występują u mężczyzn niż u kobiet.  Najczęściej rozwijają się między 50. a 70. rokiem życia, chociaż pewna odmiana raka nerki dotyczy małych dzieci, w wieku nawet 6 miesięcy.

Rak nerki nie jest jedną chorobą, jego poszczególne podtypy rozpoznawane są na podstawie badania mikroskopowego (histopatologicznego) i wiążą się z odmiennym przebiegiem klinicznym oraz różną wrażliwością na terapie onkologiczne.

nerka

Etiologia, czynniki ryzyka zachorowania na raka nerki

Palenie papierosów okazało się czynnikiem związanym z wyższą częstością zachorowania na raka nerki u obu płci, z wyraźnie zaznaczonym efektem ilości wypalanych papierosów i długości trwania nałogu. Szacuje się, że około 30% nowotworów nerki u mężczyzn i około 24% u kobiet ma związek z paleniem tytoniu.

Innymi czynnikami zwiększającymi ryzyko zachorowania na raka nerki jest otyłość, (szczególnie u kobiet), nadciśnienie tętnicze oraz stosowanie dużej ilości popularnych leków przeciwbólowych zawierających fenacetynę.

Pewne czynniki środowiskowe, w tym szczególnie długotrwała zawodowa ekspozycja na takie substancje, jak: rozpuszczalniki trójchloroetylenowe, barwniki, garbniki do skóry, azbest czy przetwórstwo ropy naftowej, są wskazywane jako czynniki podwyższające ryzyko zachorowań na raka nerki.

Pacjenci z przewlekłymi zaawansowanymi chorobami nerek (np. wielotorbielowatość nerek), prowadzącymi do ich niewydolności i osoby wymagające dializoterapii znajdują się również w grupie podwyższonego ryzyka zachorowania.

Rak nerki rzadko wiąże się z wrodzonymi zaburzeniami genetycznymi, które jesteśmy w stanie zidentyfikować. Zachorowania występują wówczas zwykle w młodym wieku i dotyczą wielu osób w rodzinie.

Objawy, wczesne wykrywanie raka nerki

Rak nerki może rosnąć, nie dając o sobie znać, przez dłuższy czas. Klasycznie opisywana łączna triada objawów: wyczuwalny guz w okolicy nerki, ból w okolicy guza oraz krwiomocz (czyli obecność krwi w moczu), zdarza się stosunkowo rzadko (ok. 10%) i niestety oznacza zwykle znacznie zaawansowaną chorobę. Każdy z tych objawów powinien skłonić do szybkiego zgłoszenia się do lekarza i wykonania badań kontrolnych. Okazuje się, że krwiomocz poprzedził diagnozę raka nerki u ok. 60%, a ból u około 45% chorych. Na przykład w Stanach Zjednoczonych szacuje się, że około 30% chorych w momencie rozpoznania ma już chorobę przerzutową, kolejnych 25% ma znacznych rozmiarów zaawansowany guz nerki, a tylko 45% chorych wczesnego, ograniczonego do nerki raka.

Rak nerki powoduje czasem tzw. zespoły paranowotworowe. Są to niespecyficzne dla nerki objawy wywoływane przez substancje produkowane przez nowotwór. Opisywane są na przykład stany podgorączkowe lub gorączka, pogorszenie apetytu prowadzące do chudnięcia,  zaburzenia czynności wątroby, zaburzenia poziomu różnych składników krwi, np. podwyższenie poziomu wapnia w surowicy, obniżenie (anemia) lub zwiększenie liczby krwinek czerwonych czy też wzrost ilości płytek krwi (ryzyko zakrzepicy), jak również zaburzenia nerwowo-mięśniowe.

Cóż zrobić zatem, aby wcześnie wykryć raka nerki? Możemy uświadamiać społeczeństwo o konieczności oglądania własnego ciała oraz zwracania uwagi na wygląd moczu. Możemy w porozumieniu z lekarzem zaplanować pewne nieinwazyjne badania kontrolne, choć należy zaznaczyć, że nigdzie na świecie nie prowadzi się badań przesiewowych w kierunku wykrywania wczesnego raka nerki, gdyż nie ma do tego podstaw naukowych.

Stadia zaawansowania

W stosunku do raka nerki stosowana jest klasyczna klasyfikacja zaawansowania nowotworów TNM (Tumor, czyli guz, Node, czyli węzeł chłonny, Metastasis, czyli przerzuty).

Typy morfologiczne

Nowotwory nerki wywodzą się z komórek nabłonkowych wyściełających kanaliki nerkowe bliższe. Rozróżniamy sześć podstawowych typów histologicznych nowotworów nerek rozpoznawanych przez lekarza patologa na podstawie badania mikroskopowego.

Rak nerki zależnie od rozpoznania histologicznego może mieć różny przebieg. Szacuje się, że 5-letnie przeżycie chorych z rakiem jasnokomórkowym nerki leczonych w USA (nefrektomie w latach 1970-2000) wynosi około 68,9%, podczas gdy 10-letnie przeżycia z rakiem brodawkowatym typu 1 to około 80%, a typu 2 – 59%.

Diagnostyka

Kiedy niepokoją nas jakieś objawy, jak również gdy pragniemy zastosować jakieś działania czy badania profilaktyczne, celowe jest przedyskutowanie tego problemu lub tematu z lekarzem. Rozmowa z lekarzem, czyli tzw. klasyczny wywiad i badanie lekarskie, nawet w erze doskonałych urządzeń diagnostycznych, mają kolosalne znaczenie, ponieważ pozwalają w indywidualny sposób zaplanować postępowanie na podstawie wiedzy o naszych obciążeniach rodzinnych, wcześniejszych chorobach, nałogach czy też o charakterze pracy.

Kiedy nie jesteśmy pewni, czy zabarwienie naszego moczu świadczy o krwiomoczu, celowe jest wykonanie ogólnego jego badania. Natomiast wstępne podejrzenie guza nerki stawiane jest współcześnie zazwyczaj na podstawie badania ultrasonograficznego (USG) jamy brzusznej, które w wykonaniu doświadczonego lekarza może wskazać na wielkość i zaawansowanie choroby nowotworowej. Kolejnym krokiem diagnostycznym potwierdzającym rozpoznanie nowotworu jest tomografia komputerowa (TK) z podaniem kontrastu dożylnego. U części chorych korzystne może być wykonanie badania rezonansem magnetycznym (MR). Zakres tzw. badań obrazowych dotyczy zwykle jamy brzusznej i miednicy, choć celowa jest również ocena narządów klatki piersiowej, czyli wykonanie minimum RTG klatki piersiowej.

Kiedy zachodzi podejrzenie występowania przerzutów do mózgu, wykonuje się badanie tomograficzne lub rezonans magnetyczny głowy. Specyficzna diagnostyka nieprawidłowości w układzie kostnym polega na wykonaniu scyntygrafii kości, w której po podaniu znacznika izotopowego rejestruje się obraz całego układu kostnego. Podejrzenie przerzutów do kości wymaga zazwyczaj potwierdzenia w badaniu rentgenowskim, tomograficznym lub rezonansem magnetycznym.

Do pełnego obrazu funkcjonowania organizmu celowe jest również wykonanie badań krwi.

Leczenie

Zasadniczym leczeniem raka nerki jest wykonanie zabiegu operacyjnego. Tradycyjnie i również współcześnie wykonywane są zabiegi usunięcia całej nerki (nefrektomie), zwłaszcza w sytuacji, gdy guz w nerce ma znaczne rozmiary. Gdy guzy nerki są niewielkie (obecnie nawet do 7 cm średnicy), chirurg-urolog może zdecydować się na tzw. zabieg oszczędzający miąższ nerki (nefrony) i wyciąć sam guz (zabieg enukleacji) lub tylko część nerki z guzem (częściowa nefrektomia).

U chorych z zaawansowanymi nowotworami nerki (np. duży guz nerki i choroba przerzutowa), którym towarzyszą masywne krwawienia lub dolegliwości bólowe, wykonuje się zabiegi zwane paliatywnymi czy też cytoredukcyjnymi nefrektomiami. Celem takich zabiegów nie jest radykalne wyleczenie, gdyż zwykle, niestety, nie jest to możliwe, ale zmniejszenie dolegliwości związanych z obecnością często olbrzymiego i krwawiącego guza.

Gdy u chorego w momencie rozpoznania choroby znajdujemy guz w nerce i jednocześnie przerzuty w innych narządach, wówczas przed rozpoczęciem terapii systemowej (ukierunkowanej na walkę z przerzutami) zazwyczaj dążymy do usunięcia ogniska pierwotnego (tzn. nerki z guzem), zwłaszcza u chorych w dobrym stanie ogólnym i z korzystnymi czynnikami prognostycznymi, gdyż może to poprawiać wyniki dalszego leczenia.

Rak nerkowokomórkowy jest nowotworem, który nie poddaje się klasycznej chemioterapii. Przełomem dla chorych z zaawansowanym pierwotnie lub nawrotowym rakiem nerkowoomórkowym okazała się tzw. terapia celowana. Powstały leki, które hamują powstawanie nowych naczyń krwionośnych w guzie nerki, przez co hamują jego wzrost. Po zastosowaniu tych leków u chorych dochodzi do regresji nowotworu, spowalnia się przebieg choroby i pacjenci żyją znacznie dłużej.

U chorych z bolesnymi zmianami przerzutowymi można stosować paliatywne napromienianie, przynoszące poprawę w przypadkach przerzutów do kości, ośrodkowego układu nerwowego i innych lokalizacji.

Po leczeniu

Po pierwotnym radykalnym leczeniu chirurgicznym, takim jak nefrektomia, chorzy rutynowo poddawani są obserwacji. Szacunkowo 20-30% chorych doświadcza nawrotu choroby, zwykle w okresie 1-2 lat od zabiegu operacyjnego, natomiast ryzyko wznowy znacznie spada po 3 latach. Choroba najczęściej objawia się pojawieniem się przerzutów do płuc (50-60% chorych), ale także do kości, mózgu, wątroby i nadnerczy. Nie istnieje jednolity schemat obserwacji i wykonywania badań kontrolnych u chorych po nefrektomii. Zwykle uważa się, że celowe są wizyty z badaniem lekarskim, pobraniem krwi, badaniami obrazowymi klatki piersiowej i jamy brzusznej co około 6 miesięcy przez pierwsze 2 lata.

Po radykalnym leczeniu chirurgicznym wczesnych postaci raka nerki pacjenci odzyskują pełną sprawność fizyczną i zawodową. Zależnie od ilości pozostawionego miąższu nerki i parametrów czynnościowych mogą wymagać jednak okresowych konsultacji nefrologicznych.

W Polsce istnieją stowarzyszenia pacjentów i fundacje wspierające chorych z nowotworami nerki, np. Polska Grupa Raka Nerki (www.pgrn.pl) , Fundacja „Wygrajmy Zdrowie” im. prof. Grzegorza Madeja wspierająca chorych na nowotwory urologiczne (www.wygrajmyzdrowie.pl), czy też Stowarzyszenie Pacjentów z Chorobami Prostaty, Nerek, Pęcherza i Jąder „Gladiator” im. prof. Tadeusza Koszarowskiego (http://www.gladiator-prostata.pl/).

 Prewencja

Biorąc pod uwagę zwiększone ryzyko zachorowań na raka nerki w grupie osób otyłych i palących papierosy, celowym wydaje się zwrócenie uwagi społecznej na rolę zachowań prozdrowotnych. Eliminacja tych czynników wpisuje się dobrze w propagowany styl zdrowego życia. W rodzinach, w których dochodzi do zachorowań, zwłaszcza w młodym wieku, można rozważać poradnictwo genetyczne w celu identyfikacji zespołów dziedzicznych i wdrożenia w tych grupach specjalnych programów wczesnej diagnostyki nowotworowej.