Pęcherz moczowy

Co to jest nowotwór pęcherza moczowego?

Rak pęcherza moczowego należy do częściej występujących nowotworów u starszych osób – jest czwarty pod tym względem wśród mężczyzn i ósmy wśród kobiet. Nowotwory pęcherza moczowego rozpoznawane są głównie u mężczyzn po 45. roku życia (98% przypadków). Największa zachorowalność obserwowana jest w grupie wiekowej 80-84 lata. Nowotwór ten trzykrotnie częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet, częściej spotykany jest u rasy kaukaskiej niż czarnej. W momencie rozpoznania u około 75-85% procent chorych nowotwór ograniczony jest do pęcherza moczowego. U pozostałych 15-25% choroba jest stwierdzana w stadium z przerzutami odległymi.

pęcherz moczowy

Czynniki ryzyka

Podobnie jak w większości zmian nowotworowych, pochodzenie raka pęcherza moczowego nie zostało dokładnie poznane, jednakże zidentyfikowano wiele czynników ryzyka. Palenie papierosów jest najważniejszym z nich – 50-65% przypadków wśród mężczyzn i 20-30% przypadków wśród kobiet. Zachorowalność na raka pęcherza moczowego jest związana z długością palenia oraz ilością papierosów wypalanych dziennie. Ryzyko zachorowania wzrasta prawie trzykrotnie u nałogowych palaczy. Kolejnym istotnym czynnikiem ryzyka jest niebezpieczna ekspozycja na pochodne składników chemicznych i dotyczy pracowników przemysłu tekstylnego, gumowego, skórzanego, drukarskiego i chemicznego. Istnieją liczne inne czynniki, związane głównie z działaniem uszkadzającym śluzowkę pęcherza.

Również wrodzone wady obejmujące pęcherz moczowy mogą predysponować do wystąpienia raka pęcherza moczowego. Dochodzą do tego poznane liczne zaburzenia genetyczne wpływające na powstanie raka.

Objawy, wczesne wykrycie

Najczęstszym objawem raka pęcherza moczowego jest krwiomocz. W części przypadków ilość krwi w moczu jest na tyle mała, że nie powoduje zmiany koloru moczu i jest możliwa do wykrycia w analizie moczu (tzw. krwiomocz mikroskopowy). Krwiomocz w większości przypadków występuje epizodycznie i może się powtórzyć nawet po kilku miesiącach od pierwszego razu. Najczęściej jest bezobjawowy lub towarzyszą mu niewielkie dolegliwości bólowe (zwłaszcza w początkowych stadiach choroby, w niskim stopniu zaawansowania).

Inne, rzadziej występujące objawy to: częste oddawanie moczu, ból, pieczenie podczas oddawania moczu, tzw. parcia naglące, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza moczowego, zatrzymanie moczu. Nie są one specyficzne dla raka pęcherza moczowego i towarzyszą również innym chorobom dróg moczowych, częściej występującym, takim jak infekcja, kamica pęcherza moczowego, łagodny przerost gruczołu krokowego.

Zarówno krwiomocz, jak i objawy ze strony dolnych dróg moczowych, nie są swoiste dla raka pęcherza moczowego i są najczęściej symptomem schorzeń łagodnych występujących częściej (zapalenie pęcherza moczowego), jednak wymagają wdrożenia podstawowej diagnostyki w celu wykluczenia obecności raka pęcherza moczowego.

U osób z zawansowanym rakiem pęcherza moczowego mogą wystąpić objawy związane z miejscowym zaawansowaniem choroby (ból w podbrzuszu, trudności w oddawaniu moczu i stolca, bóle w okolicy nerek będące konsekwencją w utrudnienia odpływu moczu, bezmocz) oraz przerzutami odległymi (np. bóle kostne).

Stadia zaawansowania

Powszechnie obowiązującym systemem do oceny stopnia zaawansowania nowotworów jest system TNM – oceniający guz (T – tumor), zajęcie wezłów chłonnych w pobliżu guza lub odległych (N – node) oraz obecność lub brak przerzutów odległych (M – metastases). Na podstawie tych cech ocenia się stopień zaawansowania nowotworu – najczęściej w skali od I do IV.

Rozróżnienie powyższych stopni zaawansowania ma istotny wpływ na określone leczenie i rokowanie.

Typy morfologiczne

Oprócz stopnia zaawansowania, istotną rolę odgrywa stopień zróżnicowania histologicznego nowotworu, czyli jego różne podtypy zależne od badania samego guza przez lekarza patologa. Istnieją różne typy histologiczne guzów nowotworowych pęcherza moczowego. Odpowiednie rozpoznanie histopatologiczne ma istotne znaczenie rokownicze, jak również decyduje o wdrożeniu odpowiedniej terapii, ponieważ poszczególne warianty histologiczne nowotworu charakteryzują się odmienną odpowiedzią na zastosowane leczenie (radioterapia, chemioterapia).

Diagnostyka

Celem diagnostyki jest rozpoznanie oraz ocena stopnia zaawansowania raka pęcherza moczowego. W jej zakres wchodzą:

● wywiad,

● badanie fizykalne (w tym badanie przez odbyt/przez pochwę),

● diagnostyka obrazowa: badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, urografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, scyntygrafia kości, RTG klatki piersiowej,

● cystoskopia – wziernikowanie pęcherza,

● biopsja zmiany nowotworowej z badaniem histopatologicznym,

● badania laboratoryjne: badanie składu komórkowego osadu moczu, badanie markerów nowotworowych.

Najpopularniejszym badaniem diagnostycznym wykorzystywanym przy podejrzeniu guza pęcherza moczowego jest cystoskopia, czyli wziernikowanie pęcherza. Zabieg wykonywany jest najczęściej w znieczuleniu miejscowym lub dożylnym i polega na wprowadzeniu przez cewkę moczową cystoskopu z systemem wizyjnym umożliwiającym ocenę wizualną ścian pęcherza moczowego. Przy zmianach o niejednoznacznym charakterze pobiera się wycinek do badania za pomocą specjalnych kleszczyków. Kiedy w innych badaniach obrazowych (np. USG przez ścianę brzucha) widoczny jest jednoznaczny obraz zmiany nowotworowej w pęcherzu moczowym, można ominąć wykonanie diagnostycznej cystoskopii i zakwalifikować pacjenta bezpośrednio do zabiegu elektroresekcji przezcewkowej guza (TURBT – ang. transurethral resection of bladder tumor), czyli zabiegu wycinającego zmianę w pęcherzu moczowym.

Cytologia osadu moczu jest to badanie jego składu komórkowego i jest najczęściej wykorzystywanym badaniem laboratoryjnym zarówno w diagnostyce, jak i w obserwacji pacjenta po leczeniu. Polega na mikroskopowej ocenie osadu moczu uzyskanego od pacjenta i wykrywaniu złuszczonych komórek nowotworowych uwolnionych z guza do światła pęcherza, które są następnie wydalane z moczem.

W ostatnich latach wprowadzono do użytku szereg testów molekularnych, polegających na wykrywaniu w moczu markerów nowotworowych.

Zabieg TURB i badanie histologiczne uzyskanego materiału tkankowego pozwala na ostateczne rozpoznanie potwierdzające obecność komórek nowotworowych i ocenę stopnia zaawansowania  oraz podjęcie właściwego leczenia.

Leczenie

Głównym i najskuteczniejszym sposobem leczenia raka pęcherza moczowego jest leczenie operacyjne. Sposób postępowania uzależniony jest w istotny sposób od stopnia zaawansowania klinicznego i histopatologicznego.

Leczenie choroby nowotworowej ograniczonej

Na podstawie wymienionych czynników rokowniczych ustala się właściwą strategię postępowania. Elektroresekcja przecewkowa (TURBT) jest metodą z wyboru w pierwotnym rozpoznaniu i leczeniu raka pęcherza moczowego. Zabieg TURBT wykonywany jest w znieczuleniu przewodowym (podpajęcze lub zewnątrzoponowe) lub w znieczuleniu ogólnym. Przez cewkę moczową wprowadza się  narzędzie, które usuwa zmianę chorobową. Dodatkowo często podaje się dopęcherzowo leki jako leczenie uzupełniające, najczęściej jako jednorazowa procedura.

U pacjentów z grupy pośredniego i wysokiego ryzyka nawrotu lub progresji raka stosuje się rozszerzoną terapię uzupełniającą. Proponuje się serię dopęcherzowych wlewek leków. W szczególnych przypadkach przeprowadza się zabieg usunięcia pęcherza moczowego.

W sytuacji, gdy zabieg usunięcia pęcherza moczowego nie może być wykonany, alternatywnym sposobem leczenia jest skojarzone leczenie chemio- i radioterapii.

Leczenie choroby nowotworowej uogólnionej

Przy przerzutach do węzłów chłonnych lub przerzutach odległych stosuje się dodatkowe leczenie systemowe – chemioterapia i/lub radioterapia.

 

Po leczeniu (jakość życia, grupy wsparcia)

Obserwacja pacjentów po leczeniu radykalnym guzów pęcherza obejmuje nadzór onkologiczny i funkcjonalny. Regularna kontrola ma na celu wczesne wykrycie wznowy procesu nowotworowego i wdrożenie odpowiedniego postępowania.

Nadzór funkcjonalny stosowany jest głównie w stosunku do pacjentów, u których wykonano zabieg usunięcia pęcherza moczowego i alternatywnego odprowadzenia moczu. Kontroluje się prawidłowość opróżniania zbiornika jelitowego, stan urostomii (np. higiena skóry wokół stomii) oraz stan górnych dróg moczowych. Regularna kontrola oraz stosowanie się pacjenta do podstawowych zasad higieny alternatywnego odprowadzenia moczu minimalizuje ryzyko uszkodzenia nerek (niewydolność nerek), infekcji dróg moczowych (odmiedniczkowe zapalenie nerek) lub zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej (kwasica metaboliczna).

W wielu oddziałach szpitalnych zajmujących się leczeniem zabiegowym raka pęcherza moczowego są wyszkolone pielęgniarki zabiegowe, których zadaniem jest edukacja i pomoc pacjentom z urostomią. Pomoc dotyczy aplikacji, odpowiedniego doboru sprzętu stomijnego, jak również umiejętnej higieny urostomii.

Prewencja

W chwili obecnej nie ma pewnego sposobu, aby zapobiec rozwojowi raka pęcherza moczowego. Poprzez wdrożenie do życia codziennego odpowiednich zachowań można zminimalizować ryzyko powstania nowotworu. Udowodniony negatywny wpływ nikotyny na występowania raka pęcherza moczowego powoduje, że niepalenie papierosów jest najlepszą profilaktyką. Minimalizacja kontaktu z zawodowymi czynnikami ryzyka ma istotny wpływ na zmniejszenie częstości zachorowań. Badania przesiewowe w raku pęcherza moczowego w obecnej chwili nie mają uzasadnienia i nie zaleca się ich w celu wykrycia bezobjawowego krwiomoczu. Jedynie w odniesieniu do populacji obciążonych dodatkowymi czynnikami ryzyka badania takie wydają się uzasadnione. Nie stwierdzono, aby regularne wykonywanie badań obrazowych czy laboratoryjnych obniżyło odsetek zgonów z powodu raka pęcherza moczowego.