Przewody żółciowe wewnątrzwątrobowe

Co to jest nowotwór przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych?

Wątroba wytwarzając żółć, przesyła ją przewodami (drogami) do pęcherzyka żółciowego lub bezpośrednio do dalszej części przewodu pokarmowego. Przewody żółciowe dzielimy na te znajdujące się w obrębie wątroby i zewnątrzwątrobowe (Rys. 1).

Rysunek 1. Schemat topografii nowotworów wątroby i dróg żółciowych będącej podstawą ich klasyfikacji

5

Raki wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, które razem z rakami wątrobowokomórkowymi klasyfikowane są jako pierwotne raki wątroby, stanowią niewielki odsetek wszystkich nowotworów wątroby i dróg żółciowych.

Nowotwory złośliwe wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych są w przeważającej większości tak zwanymi gruczolakorakami. Jest to nazwa odnosząca się do natury nowotworów, które powstają z komórek gruczołów lub ich przewodów. Te wywodzą się z komórek tworzących  przewodziki żółciowe i małe przewody żółciowe. Ich powszechna nazwa to cholangiocarcinoma (CCC). Raki dalszych odcinków dróg żółciowych zaliczane są do zewnątrzwątrobowych cholangiocarcinoma (Rys. 2).

Rysunek 2. Schemat dróg żółciowych

4

Raki przewodów wewnątrzwątrobowychwystępują rzadziej niż raki zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. W ostatnich dekadach obserwuje się jednak zmiany w tej tendencji.

Czynniki ryzyka

Czynniki predysponujące do powstania wewnątrzwątrobowego CCC są podobne do czynników ryzyka raków zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (omówione w innej części opracowania). Najważniejszym spośród nich jest pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (ang. primary sclerosing cholangitis, PSC). Jest to choroba o etiologii prawdopodobnie autoimmunologicznej – u jej podłoża leżą nieprawidłowe reakcje układu odpornościowego człowieka. Ponadto do czynników ryzyka raka przewodów wewnątrzwątrobowych zalicza się kamicę i torbiele dróg żółciowych oraz infestacje, czyli obecność w drogach żółciowych pasożytów. To ostatnie dotyczy populacji Azji Wschodniej i Afryki. Do czynników ryzyka rakaprzewodów wewnątrzwątrobowychzalicza się również niektóre przewlekłe choroby wątroby, takie jak alkoholowe i stłuszczeniowe uszkodzenie oraz zakażenie wirusem HCV, ale ich rola w powstaniu raka dróg żółciowych nie jest udowodniona.

Objawy, wczesne wykrycie

Raki przewodów wewnątrzwątrobowych o niewielkich rozmiarach przez długi czas mogą nie dawać żadnych objawów i najczęściej wykrywane są przypadkowo, w czasie badania obrazowego (zwykle USG) wykonywanego z innych powodów. Guzy większych rozmiarów mogą dawać niecharakterystyczne objawy, takie jak pobolewania, a następnie bóle w prawym nadbrzuszu, brak apetytu, utratę masy ciała, osłabienie, a czasem wzmożone pocenie nocne. W zależności od lokalizacji zmiany pojawiać się mogą wcześniej lub później objawy cholestazy, czyli zatrzymania i zastoju żółci, która nie może być odprowadzona. Cholestaza objawia się jako świąd, żółtaczka i podwyższone aktywności enzymów wątrobowych oznaczanych laboratoryjnie.

Najczęściej rak przewodów wewnątrzwątrobowych wykrywany jest w zaawansowanych fazach. Największą szansę wczesnego wykrycia mają chorzy z PSC, którzy objęci są programem nadzoru onkologicznego. W ramach takiego programu pacjent ma wykonywane co pół roku USG i oznaczane markery nowotworowe, a ponadto w rzadszych odstępach czasu badanie rezonansem  magnetycznym z opcją na drogi żółciowe (MRCP).

Stadia zaawansowania

Ocena zaawansowania raka przewodów wewnątrzwątrobowych oparta na klasyfikacji, którą zaproponowano przed wielu laty, nie zdaje egzaminu w praktyce klinicznej. Jest skomplikowana, a co najważniejsze, nie jest pomocna w wyborze leczenia, ponieważ nie ocenia wydolności narządu, w którym guz się znajduje. Klasyfikacja taka nie ma wartości prognostycznej. W początkach obecnego wieku organizacja American Joint Committee on Cancer (AJCC) zaproponowała nową klasyfikację raka przewodów wewnątrzwątrobowych uwzględniającą inne parametry, takie jak liczba, wielkość i topografia zmian w wątrobie oraz zajęcie naczyń. Jednak wobec małej częstości raka przewodów wewnątrzwątrobowych na świecie nie udało się sprawdzić tej klasyfikacji na odpowiednio licznych grupach chorych.

Typy morfologiczne

Raki przewodów wewnątrzwątrobowych są, jak wspomniano wcześniej, gruczolakorakami. W obrazie makroskopowym mają dwie formy – ogniskowa zmiana lita, często trudna do różnicowania z rakiem wątrobowo-komórkowym i typ „stwardniający”, szerzący się w ścianie przewodu żółciowego. Druga forma stanowi  2/3 raków przewodów wewnątrzwątrobowych.

Diagnostyka

Jak wspomniano, raki przewodów wewnątrzwątrobowychmogą długo nie dawać charakterystycznych objawów i rozpoznawane są przypadkowo w badaniach obrazowych jako zmiana ogniskowa. Do rozpoznania może również dojść w procesie wyjaśniania przyczyny zastoju żółci (cholestazy). U chorych z rakiem przewodów wewnątrzwątrobowych często obserwuje odchylenia w badaniach laboratoryjnych. Pomocne w rozpoznaniu może być wysokie stężenie markera nowotworowego CA19-9, ale jego wartość w praktyce klinicznej (i wśród pacjentów) jest przeceniana, bowiem substancja nie jest charakterystyczna tylko dla tej jednostki chorobowej, jak również jej stężenie nie wzrasta w każdym przypadku. Najczęściej do rozpoznania raka przewodów wewnątrzwątrobowych dochodzi w procesie różnicowania wykrytej zmiany ogniskowej w wątrobie – czy jest ona rakiem wątrobowokomórkowym, przerzutem nowotworu innego narządu czy też właśnie raka przewodów wewnątrzwątrobowych. Ostatnim krokiem diagnostycznym jest badanie mikroskopowe pobranego wycinka zmiany.

Leczenie

Jedynym sposobem leczniczym raka przewodów wewnątrzwątrobowychz szansą wyleczenia jest resekcja chirurgiczna. Jednak niewielu chorych kwalifikuje się do operacji. Do rozpoznania raka przewodów wewnątrzwątrobowych dochodzi późno, w zaawansowanych fazach choroby, a ponadto przeszkodą w zakwalifikowaniu pacjenta do leczenia chirurgicznego jest zły stan miąższu wątroby poza guzem (niewydolność).

W przypadkach zdyskwalifikowanych do operacji można próbować leczenia paliatywnego, ale żadna z tych metod  nie jest dobrze oceniona ze względu na różnice metodologiczne i małą liczebność badanych chorych. Jako metody paliatywne w leczeniu raka przewodów wewnątrzwątrobowych najczęściej wymienia się:

● przeztętniczą chemoembolizację (TACE),

● radioembolizację,

● ablację alkoholem (PEI),

● ablację falami o częstości fal radiowych (RFA),

● chemioterapie systemową – tu stosuje się leki, takie jak 5-fluorouracyl i gemcytabina.

Stosowanie promieniowania oceniane w niewielkich badaniach nie dawało oczekiwanych wyników i nie powinno być zalecane. Przeszczepienie wątroby również  nie znalazło trwałego miejsca w arsenale metod leczenia raka przewodów wewnątrzwątrobowych.

Po leczeniu

Wyniki leczenia raka przewodów wewnątrzwątrobowychnie są najlepsze. Większość chorych jest leczona wspomnianymi wyżej metodami paliatywnymi.

U nieleczonych wcześniej i u leczonych później progresja guza (guzów) prowadzi do cholestazy, której objawy (bóle, świąd, żółtaczka i wtórne zakażenia dróg żółciowych)  bardzo pogarszają jakość życia chorego.  Przejściową ulgę można zapewnić poprzez drenaż dróg żółciowych i odprowadzenie żółci.

Prewencja

Nie ma oficjalnych programów prewencji raka przewodów wewnątrzwątrobowych. Być może ryzyko raka będzie mniejsze, jeśli u pacjenta usunie się (wyleczy) znane czynniki ryzyka raka przewodów wewnątrzwątrobowych, takie jak inwazje pasożytnicze lub kamicę dróg żółciowych.