Trzustka

Co to jest nowotwór trzustki?

Trzustka jest to podłużny narząd długości około 12-20 cm, położony w jamie brzusznej tuż za żołądkiem. Anatomicznie rozróżnia się w niej:

● głowę trzustki – część otoczona dwunastnicą (w jej skład wchodzi także wyrostek haczykowaty),

● trzon trzustki – część poprzecznie położona, zwykle na wysokości pierwszego kręgu lędźwiowego,

● ogon trzustki – część wydłużona, sięgająca do śledziony.

Trzustka zbudowana jest z gronek (pęcherzyków wydzielniczych) oraz z przewodów wyprowadzających sok trzustkowy, które łącząc się, tworzą główny przewód trzustkowy (Wirsunga). Przewód Wirsunga uchodzi do dwunastnicy w specjalnym miejscu – tak zwanej brodawce Vatera, gdzie również ma swoje ujście do światła dwunastnicy główny przewód żółciowy odprowadzający żółć z wątroby. Trzustka składa się w większości z gruczołów pełniących funkcję zewnątrzwydzielniczą, czyli produkujących substancje służące do trawienia składników pokarmowych (tłuszczy, białek i węglowodanów) oraz – w znacznie mniejszym stopniu – z części wewnątrzwydzielniczej (należą do niej komórki ułożone w strukturach zwanych wyspami Langerhansa), wydzielającej do krwi hormony odpowiedzialne głównie za regulację poziomu glukozy w organizmie (jak insulina i glukagon).

Nowotwory trzustki wywodzą się w około 95% z komórek tworzących część zewnątrzwydzielniczą, przede wszystkim z komórek wyściełających przewody trzustkowe; nowotwory pozostałe, wywodzące się z części wewnątrzwydzielniczej trzustki, nazywane są guzami neuroendokrynnymi trzustki (NET). Guzy neuroendokrynne dzielą się na wydzielające do krwi hormony, które powodują określone objawy kliniczne, tzw. guzy czynne, oraz na nieprodukujące hormonów (a jest ich większość), tzw. guzy nieczynne. Nowotwory trzustki to najczęściej guzy lite, rzadziej mogą mieć postać zmian torbielowatych, zawierających przestrzenie płynowe. Większość nowotworów trzustki jest wybitnie złośliwa, rozrasta się w miejscu powstania i daje przerzuty. Tylko niektóre z nich, przede wszystkim nowotwory neuroendokrynne i nowotwory torbielowate, mogą być łagodne, jednak część z nich może z czasem ulegać zezłośliwieniu.

trzustka

Czynniki ryzyka

Czynnikami ryzyka raka trzustki nazywamy wszystkie stany, które zwiększają szansę na rozwój raka trzustki u danej osoby. Czynniki ryzyka dzielimy na poddające się wpływowi i modyfikowalne, np. palenie tytoniu, oraz niepodlegające zmianom i niemodyfikowalne, np. wiek.

Różne czynniki ryzyka w niejednakowy sposób zwiększają możliwość zachorowania na raka trzustki i tak np. wiek w mniejszy sposób zwiększa szanse na wystąpienie raka trzustki niż zachorowanie na dziedziczne zapalenie trzustki.

Stwierdzenie czynnika ryzyka, a nawet wielu czynników, nie jest równoznaczne z zachorowaniem na raka trzustki w przyszłości, jednak, jeśli jest to możliwe, należy je ograniczać (np. osoba z rodzinnymi wywiadami raka trzustki nie powinna palić tytoniu). Poniżej wskazujemy najczęściej występujące czynniki ryzyka, z których większość dotyczy raków pochodzących z części zewnątrzwydzielniczej trzustki, przede wszystkim gruczolakoraka trzustki.

Wiek

Częstość występowania raka trzustki zwiększa się z wiekiem. Rak trzustki najczęściej ujawnia się w 7-8. dekadzie życia (ponad 80% raków trzustki dotyczy osób po 55. roku życia).

Płeć

Rak trzustki nieco częściej jest stwierdzany u mężczyzn niż u kobiet, chociaż ta dysproporcja nie jest duża i zmniejsza się w ostatnich dekadach. Może to wynikać z zacierającej się różnicy pomiędzy częstością palenia papierosów wśród mężczyzn i kobiet.

Palenie papierosów

Stanowi jeden z najlepiej poznanych i udokumentowanych w badaniach epidemiologicznych i eksperymentalnych czynników ryzyka raka trzustki. Palenie papierosów zwiększa co najmniej dwukrotnie prawdopodobieństwo rozwoju raka trzustki, które wzrasta zarówno wraz z liczbą wypalanych papierosów, jak i okresem palenia; ryzyko to  zmniejsza się dopiero po 10-15 latach od zaprzestania palenia. Szacuje się, że około 20-30% przypadków raka trzustki jest spowodowane nikotynizmem.

Czynniki dietetyczne

Wiele badań wskazuje, że dieta bogata w tłuszcz zwierzęcy oraz czerwone, przetworzone mięso, a uboga w warzywa i kwas foliowy sprzyja powstaniu raka trzustki. Należy jednak podkreślić, że wpływ diety na rozwój raka trzustki nie został do końca poznany i nie można ustalić ostatecznych zaleceń dietetycznych. Kawa nie jest obecnie uznawana za czynnik ryzyka raka trzustki. Większość badań nie wykazała również, aby alkohol szczególnie sprzyjał powstaniu raka trzustki, ale zwiększone spożycie alkoholu sprzyja rozwojowi cukrzycy, przewlekłego zapalenia trzustki i marskości wątroby, które są znowu ustalonymi czynnikami ryzyka raka trzustki (patrz niżej).

Otyłość

Otyłość, zwłaszcza związana z nadmiernym odkładaniem się tkanki tłuszczowej na brzuchu (otyłość centralna) jest niezależnym czynnikiem ryzyka raka trzustki. Sądzi się, że jest to wywołane zmianami hormonalnymi, zwłaszcza opornością tkanek na insulinę, wtórnymi do otyłości brzusznej. Szacuje się, że w USA 8% przypadków raka trzustki wynika z otyłości.

Predyspozycja genetyczna

Rozwój około 10% przypadków raka trzustki jest związany ze stwierdzoną predyspozycją genetyczną do tego nowotworu. Najczęściej spotyka się pacjentów z rodzinnym występowaniem raka trzustki, które jest rozpoznawane, gdy wśród członków jednej rodziny na raka trzustki zachorowało dwóch lub więcej krewnych pierwszego stopnia.

Ryzyko raka trzustki w takiej sytuacji wzrasta wraz z liczbą krewnych dotkniętych rakiem trzustki (nawet 32-krotnie), gdy chorowało 3 lub więcej członków rodziny i gdy zachorowania dotyczyły osób przed 50. rokiem życia. Również krewni pierwszego stopnia chorych na sporadycznego (tj. bez uchwytnej przyczyny genetycznej) raka trzustki mają umiarkowanie podwyższone ryzyko raka trzustki w porównaniu z ogólną populacją. Zwiększone ryzyko raka trzustki występuje również w niektórych zespołach genetycznych, zwykle związanych z zachorowaniami także na inne nowotwory. Najczęstsze zespoły genetyczne, wraz ze stwierdzanymi mutacjami genetycznymi i szacowanym ryzykiem raka trzustki, przedstawione są w tabeli 1.

Tabela 1. Zespoły genetyczne predysponujące do powstania raka trzustki.

Zespół

Mutacja

Ryzyko raka trzustki w ciągu życia

Rodzinny rak trzustki

BRCA2 w 20%, PALB2, nieznane

Do 50%

Zespół rodzinnego występowania znamion atypowych i czerniaka

TP16 (19bpdel)

Do 17%

Dziedziczny rak piersi i jajnika

BRCA1 i BRCA2

Różne

Zespół Peutz-Jeghersa

STK11/LKB1

36%

Mukowiscydoza

CFTR

5%

Dziedziczne zapalenie trzustki

PRSS1

30-40%

Rodzinna polipowatość jelita grubego

APC

?

Dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością

Najczęściej MLH1 i MSH2

Do 5%

Podwyższone ryzyko wystąpienia guzów neuroendokrynnych zostało określone w bardzo rzadkich zespołach genetycznych, takich jak:

● nerwiakowłókniakowatość typu I, prowadząca do zwiększonej predyspozycji rozwoju guzów, głównie rodzaju somatostatinoma, ale i do innych neuroendokrynnych,

● wieloogniskowa gruczołowatość neuroendokrynna typu I, w której, poza guzami neuroendokrynnymi trzustki, częściej stwierdza się gruczolaki przysadki i przytarczyc.

Cukrzyca

Najnowsze badania wskazują, że długotrwała cukrzyca, głównie typu II, oraz cukrzyca ciężarnych podwyższają ryzyko raka trzustki (istnieją jednak obserwacje, w których nie wykazano takiego związku).

Cukrzyca często towarzyszy rakowi trzustki i zdarza się, że świeżo rozpoznana cukrzyca może być jego pierwszym objawem (prawdopodobnie rak trzustki wydziela substancje hamujące działanie insuliny). Wstępne badania sugerują, że niektóre środki przeciwcukrzycowe (metformina) mogą zapobiegać rakowi trzustki.

Przewlekłe zapalenie trzustki

Przewlekłe zapalenie trzustki rozpoznaje się wówczas, gdy w wyniku rozmaitych czynników (np. alkoholu) dochodzi do trwałego stanu zapalnego trzustki z następowym włóknieniem i zanikiem miąższu trzustki, czego konsekwencją jest utrata możliwości wydzielniczych i niewydolność trzustki. Po wielu latach trwania choroby, zapewne wskutek przewlekłego zapalenia, częściej dochodzi do powstania raka trzustki. Równoczesne palenie papierosów przyspiesza zarówno niszczenie miąższu trzustki, jak i zwiększa ryzyko raka trzustki.

Dziedziczne zapalenie trzustki

Dziedziczne zapalenie trzustki jest genetyczną chorobą, w której dochodzi do częstych ataków zapalenia trzustki i w ostateczności dochodzi do rozwoju zapalenia przewlekłego i niewydolności. Osoby z dziedzicznym zapaleniem trzustki mają istotnie podwyższone ryzyko raka tego organu (zwłaszcza po 50. roku życia), które w ciągu życia wynosi około 40%.

Inne czynniki ryzyka

Zakażenie Helicobacter pylori, choroby przyzębia, marskość wątroby, grupa krwi inna niż 0, ekspozycja na niektóre związki chemiczne są również uważane za czynnik ryzyka raka trzustki.

Objawy, wczesne wykrycie

Objawy raka trzustki występują zazwyczaj późno, gdy nowotwór jest już zaawansowany. Symptomy raka trzustki wynikają zarówno z miejscowego działania guza (np. ucisku na sąsiednie struktury), powstania odległych przerzutów, jak i ogólnego wpływu choroby nowotworowej na organizm.

W guzach neuroendokrynnych, hormonalnie czynnych  występują (omówione poniżej) zespoły kliniczne wynikające z nadmiernej sekrecji hormonów. Należy podkreślić, że wiele objawów obserwowanych w raku trzustki stwierdza się w innych chorobach, także nienowotworowych.

Ból brzucha

Ból brzucha typowy dla raka trzustki jest zwykle zlokalizowany w nadbrzuszu, często promieniuje do kręgosłupa. Ból może być stały (także w nocy) lub epizodyczny, o różnym nasileniu. Czasem zmniejsza się w pozycji tzw. embrionalnej (na boku z podkurczonymi nogami).

Żółtaczka

Żółtaczką nazywamy żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych i oczu (białkówek), wywołane nadmiernym stężeniem bilirubiny w surowicy krwi. Czasem może jej towarzyszyć odbarwienie stolca i ściemnienie moczu oraz świąd skóry.

Żółtaczka w raku trzustki spowodowana jest uciskiem dróg żółciowych przez guz (przede wszystkim głowy trzustki lub brodawki Vatera) lub przez powiększone węzły chłonne i utrudnieniem odpływu żółci (zawierającej bilirubinę) z wątroby do jelita, a także uszkodzeniem wątroby przez przerzuty nowotworowe. Obie te przyczyny mogą współistnieć.

Chudnięcie, brak apetytu

Typowym objawem choroby nowotworowej jest postępujące chudnięcie (po części może być wywołane zaburzeniami trawienia i cukrzycą) oraz brakiem apetytu.

Nudności, wymioty, objawy dyspeptyczne, biegunka

Objawy mogą być spowodowane zarówno ogólnym wpływem choroby nowotworowej na organizm, w tym na układ nerwowy odpowiedzialny za prawidłowe funkcjonowanie przewodu pokarmowego, zaburzeniem trawienia, jak też uciskiem i zwężeniem przewodu pokarmowego (zwykle dwunastnicy) przez rozrastający się guz.

Cukrzyca

Pacjenci z rakiem trzustki często mają cukrzycę lub tzw. upośledzoną tolerancję glukozy. Zdarza się, że świeżo wykryta cukrzyca może być pierwszym objawem raka trzustki. Po leczeniu raka trzustki u niektórych pacjentów cukrzyca może ulec złagodzeniu.

Incydenty zakrzepowo-zatorowe, zakrzepica żył układu głębokiego, zatorowość płucna, wędrujące zakrzepowe zapalnie żył powierzchownych

Rak trzustki wytwarza związki, które sprzyjają tworzeniu się skrzeplin w układzie żylnym i tym samym jest znaną (ale nie jedyną) przyczyną zakrzepicy żył układu głębokiego, zatorowości płucnej oraz powierzchownego wędrującego zakrzepowego zapalnie żył.

Inne objawy

Depresja, podskórne guzki z martwicą tkanki tłuszczowej (panniculitis), nawracające zapalenia trzustki.

Objawy związane z guzami neuroendokrynnymi produkującymi hormony

Ponad połowa guzów neuroendokrynnych nie wydziela związków czynnych biologicznie i nie powoduje poniższych symptomów).

Gastrinoma

Guz produkuje gastrynę stymulującą komórki żołądka do wydzielania kwasu solnego. W wyniku nadmiaru kwasu w przewodzie pokarmowym tworzą się liczne owrzodzenia (głównie żołądka i dwunastnicy), które mogą krwawić. Dodatkowo może wystąpić biegunka i chudnięcie.

Glukagonoma

Guz wydzielający glukagon, hormon podwyższający stężenie glukozy w surowicy krwi. Objawem glukagonoma może być cukrzyca (zwykle łagodna), wyniszczenie, chudnięcie, zapalenie języka i zajady, zakrzepy oraz rodzaj zapalenia skóry (tzw. wędrujący rumień nekrolityczny).

Insulinoma

Guz produkuje insulinę, hormon obniżający stężenie glukozy we krwi. Jako efekt nieadekwatnej sekrecji insuliny dochodzi do znacznych spadków stężenia glukozy (hipoglikemii), objawiających się m.in. znacznym osłabieniem, niepokojem, potami, drżeniem rąk, uczuciem nagłego głodu, biciem serca, zaburzeniami widzenia, a nawet utratą przytomności i drgawkami.

Somatostatinoma, VIPoma, PPoma

Bardzo rzadkie nowotwory, wydzielające odpowiednio: somatostatynę, wazoaktywny peptyd jelitowy lub polipeptyd trzustkowy. Wśród objawów związanych z tymi nowotworami częsta jest biegunka (nawet bardzo obfita, wodnista).

Wczesne wykrycie

Nowotwory trzustki zwykle dają objawy kliniczne wtedy, gdy choroba jest już zaawansowana, co znacznie utrudnia ich wczesne wykrycie (pacjenci późno zgłaszają się do lekarza). Z drugiej strony nie ma prostego, taniego i bezpiecznego badania wykrywającego wczesne postacie raka trzustki. Należy tu zwłaszcza podkreślić nieprzydatność oznaczania markera Ca 19-9, substancji, której stężenie może w tym nowotworze wzrastać. Z tego powodu, jak i z powodu stosunkowo rzadkiego występowania raka trzustki w ogólnej populacji, nie prowadzi się powszechnych badań przesiewowych tego nowotworu.

Nie ma również ustalonego sposobu skriningu wśród osób szczególnie zagrożonych rozwojem raka. Najczęściej proponuje się udział w badaniach klinicznych mających na celu wyłonienie najlepszego sposobu nadzoru. Obecnie w tego typu eksperymentalnych programach zwykle stosuje się okresowe badania endosonograficzne (EUS). Badania genetyczne wykonywane powinny być nierutynowo, po ocenie indywidualnych wskazań przez zespół specjalistów, w tym lekarza genetyka.

Stadia zaawansowania

Określenie stopnia zaawansowania nowotworu ma na celu wybór odpowiedniego leczenia, jak też pomaga określić rokowanie. W tym celu posługujemy się klasycznym systemem TNM, w którym T oznacza stopień miejscowego zaawansowania pierwotnego guza, N – zajęte węzły chłonne, M – przerzuty odległe oraz kliniczną oceną stopnia zaawansowania, który dzieli chorobę na resekcyjną, granicznie resekcyjną, miejscowo zaawansowaną lub nieresekcyjną oraz z przerzutami.

Klasyfikacja TNM nowotworów trzustki

Guz jest uznawany za resekcyjny, jeżeli możliwe jest jego chirurgiczne usunięcie w całości, za miejscowo zaawansowany – gdy rak nie rozprzestrzenił się do odległych narządów, ale nie można go usunąć w całości (tzw. nieresekcyjny), a o raku z przerzutami mówi się wówczas, gdy obecne są wtórne ogniska nowotworu w odległych narządach. np. wątrobie.

Kliniczna ocena zaawansowania raka trzustki

W celu dokładnego zrozumienia stopniowania i rozwiania wątpliwości zawsze skonsultuj się z lekarzem.

Typy morfologiczne

95% nowotworów trzustki wywodzi się z części zewnątrzwydzielniczej, pozostałe 4% nowotworów stanowią pochodzące z części wewnątrzwydzielniczej guzy neuroendokrynne. Część guzów neuroendokrynnych wydziela do krwi substancje hormonalnie czynne. Ważne jest odróżnienie obu typów nowotworów, ponieważ różnią się zarówno rokowaniem, przebiegiem klinicznym, jak i leczeniem. Pewne rozpoznanie typu morfologicznego nowotworu możliwe jest dopiero po zbadaniu próbki guza pod mikroskopem.

Nowotwory z części zewnątrzwydzielniczej trzustki

Gruczolakorak trzustki to najczęstszy rak – stanowi do 90% przypadków nowotworów trzustki. (Zwykle mówiąc o raku trzustki ma się na myśli ten rodzaj raka).

Inne, rzadsze typy nowotworów to:

● Rak z komórek pęcherzykowych.

Pancreatoblastoma (rak pochodzenia zarodkowego, stwierdzany u dzieci).

● Rak lity rzekomobrodawkowy.

● Rak anaplastyczny (niezróżnicowany).

Guzy te różnią się nieco biologią, rokowaniem oraz czasem postępowaniem leczniczym od najczęstszego gruczolakoraka trzustki. Do guzów, które są nowotworami złośliwymi lub mogą się w nie przekształcić, należą też nowotwory typu śluzowego, głównie: torbielakogruczolak i torbielakogruczolakorak śluzowy oraz wewnątrzprzewodowy brodawkowaty nowotwór śluzowy (IMPN). Torbielakogruczolak surowiczy niemal zawsze pozostaje guzem łagodnym, chociaż może powodować objawy wywołane miejscowym uciskiem, jak też powiększać się w czasie obserwacji.

Nowotwory z części wewnątrzwydzielniczej trzustki

Należą do guzów neuroendokrynnych, wywodzących się z układu komórek rozproszonego układu wydzielania wewnętrznego obecnych w trzustce i przewodzie pokarmowym. Mają one różny stopień złośliwości, od  łagodnego do  wysoce złośliwego. Złośliwość guza ocenia się na podstawie obecności przerzutów, naciekania przyległych narządów, rozmiaru, wytwarzania przez guz zespołu hormonalnego, jak również badania mikroskopowego. Guzy neuroendokrynne występują rzadko, zwykle rosną wolniej niż gruczolakorak trzustki, czasem mogą wydzielać hormony do krwi i wówczas powodują typowe objawy, omówione już w innym rozdziale. Guzy hormonalnie czynne to: guz gastrynowy (gastrinoma), guz insulinowy (insulinoma, guz glukagonowy (glukagonoma), guz wydzielający wazoaktywny peptyd jelitowy (VIPoma), peptyd trzustkowy (PPoma), guz somatostatynowy (somatostationa).

Diagnostyka

Diagnostyka nowotworu trzustki składa się z zebrania wywiadów od pacjenta, badania lekarskiego, wykonania badań laboratoryjnych krwi, badań obrazowych, a także często z biopsji guza.

Badanie przedmiotowe

Lekarz bada pacjenta, oceniając m.in. stan odżywienia, obecność żółtaczki lub innych zmian na skórze, powiększenie węzłów chłonnych, wątroby, pęcherzyka żółciowego lub obecność innych guzów w jamie brzusznej.

Badania krwi

Zwykle wykonywane są ogólne badania mające na celu ocenę stanu ogólnego i stanu odżywienia, funkcji i wydolności wątroby oraz innych narządów. Wśród specyficznych dla nowotworów markerów bada się stężenie antygenu rakowopłodowego (CEA) oraz markera Ca 19-9. Nie są one jednak typowe dla raka trzustki i mogą wzrastać w innych nowotworach i czasem chorobach łagodnych (zwłaszcza marker Ca 19-9). Ponadto ich stężenie może pozostać prawidłowe pomimo obecności nowotworu, zwłaszcza w przypadkach małych guzów. Wysokie stężenie markera Ca 19-9 związane jest z gorszym rokowaniem.

Przy podejrzeniu guza neuroendokrynnego oznacza się również chromograninę A oraz    czasami hormony, które mogą być produkowane przez guz.

Badania obrazowe

Ultrasonografia jamy brzusznej

Jest to wstępne badanie obrazowe: tanie, niezwiązane z promieniowaniem jonizującym, bezpieczne  i nieinwazyjne. Ultrasonografia może pokazać guza trzustki, ale nie zawsze, gdyż często nie  udaje się dostatecznie dobrze uwidocznić trzustki (np. z powodu otyłości czy gazów jelitowych). USG nie oceni również dokładnie, czy guz może zostać usunięty chirurgicznie, chociaż może wykazać obecność przerzutów do wątroby lub powiększone węzły chłonne. Pod kontrolą USG można wykonać biopsję guza.

Tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem dożylnym

Jest to podstawowe badanie służące zarówno do postawienia rozpoznania guza trzustki, jak i oceny  jego stopnia zaawansowania, w tym ustalenia możliwości leczenia chirurgicznego.

Rezonans magnetyczny jamy brzusznej

Ma porównywalny z tomografią komputerową stopień czułości wykrywania oraz określania zaawansowania i resekcyjności zmiany. Jest zalecany głównie u osób, u których nie można podać kontrastu do tomografii, np. z powodu uczulenia lub w razie wątpliwości diagnostycznych.

Endosonografia

Endosonografia jest najczulszym badaniem wykrywającym małe guzy (poniżej 2 cm), jak również  dokładnie ocenia miejscowe zaawansowanie guza.

Pod kontrolą endosonografii można wykonywać biopsje guzów trzustki (w tym zmian torbielowatych), jak również np. węzłów chłonnych do dalszej analizy.

Endoskopowa pankreatografia wsteczna (ECPW)

Jest rzadko stosowana w diagnostyce nowotworów trzustki, z wyjątkiem guzów okołobrodawkowych. ECPW wykonywane jest głównie w celu leczenia żółtaczki mechanicznej (spowodowanej blokadą przez guz odpływu żółci z wątroby), co odbywa się poprzez założenie rodzaju rurki (tzw. stentu plastikowego lub z metalowej siatki) do dróg żółciowych. W trakcie ECPW można również pobrać do badania mikroskopowego materiał z dróg żółciowych lub brodawki Vatera.

Scyntygrafia receptorowa

Pozwala na lokalizację pierwotnego guza neuroendokrynnego i jego przerzutów, służąc zarówno do diagnostyki, kwalifikacji do leczenia tzw. receptorami somatostatyny, jak i monitorowania efektów leczenia guzów neuroendokrynnych. Za szczególnie czułe badanie uważa się scyntygrafię receptorową PET znakowaną galem.

Scyntygrafia nie wykrywa jednak wszystkich guzów neuroendokrynnych, gdyż niektóre z nich nie wytwarzają receptorów do używanego jako znacznik hormonu (somatostatyny); zdarza się tak zwłaszcza w przypadkach tzw. guzów niskozróżnicowanych.

Laparoskopia

Jest rzadko wykonywana, gdyż zwykle inne badania diagnostyczne wystarczają do postawienia rozpoznania i ustalenia leczenia. Przeprowadzana jest w razie istotnych wątpliwości diagnostycznych lub do ostatecznej oceny stopnia zaawansowania. W czasie laparoskopii możliwe jest pobranie biopsji.

Biopsja

Biopsja polega na pobraniu komórek (biopsja cytologiczna) lub fragmentu tkanki (biopsja histologiczna) z podejrzanego miejsca (guza, węzła chłonnego) do badania pod mikroskopem. Biopsja pozwala ustalić, czy zmiana jest łagodna, czy złośliwa, a czasem nawet typ morfologiczny nowotworu. Nie zawsze jednak brak komórek złośliwych w biopsji świadczy o łagodnym charakterze zmiany (pod mikroskopem bada się jedynie mały wycinek guza, który w pobranym fragmencie mógł nie zawierać nieprawidłowych komórek). Z tego powodu, jeśli guz trzustki w badaniach obrazowych wygląda na zmianę złośliwą i można go usunąć chirurgicznie, operację wykonuje się bez biopsji. Biopsję można natomiast przeprowadzić w sytuacji istotnych wątpliwości diagnostycznych i zawsze, gdy planowane jest nieradykalne leczenie onkologiczne (np. przed paliatywną chemioterapią).

Leczenie

Leczenie wszystkich nowotworów, w tym trzustki, dzieli się na radykalne, czyli mające na celu całkowite wyleczenie pacjenta, i paliatywne, dzięki któremu można uzyskać zmniejszenie objawów i wydłużenie czasu przeżycia.

Leczenie guzów części zewnątrzwydzielniczej (głównie gruczolakoraka trzustki)

Leczenie radykalne (chirurgiczne)

Jedynym leczeniem radykalnym gruczolakoraka trzustki jest usunięcie guza w czasie zabiegu chirurgicznego. Niestety, z powodu skąpoobjawowego przebiegu choroby zwykle wykrywa się guz późno, w wysokim stopniu zaawansowania. Dlatego też jedynie niewielka część nowotworów może być resekowana (zwykle kilka procent). Główną przyczyną nieoperacyjności nowotworu jest naciekanie dużych naczyń lub obecność odległych przerzutów. W zależności od lokalizacji guza wykonuje się usunięcie: głowy trzustki (operację Whipple’a lub jej modyfikacje), ogona trzustki (dystalną pankreatektomię) lub całej trzustki (czasem w guzach trzonu trzustki). W zależności od typu operacji, oprócz resekcji części trzustki, dokonuje się usunięcia pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych, dwunastnicy, śledziony, części żołądka. Operacje trzustki są poważnymi zabiegami, obarczonymi istotnym odsetkiem powikłań (najczęściej wynikających z nieszczelności i wycieku z różnych zespoleń, zakażeń lub krwawienia), łącznie z możliwością zgonu. Chirurgiczne wycięcie nowotworu trzustki nie jest równoznaczne z jego wyleczeniem, gdyż komórki nowotworowe mogą pozostać w organizmie i doprowadzić do nawrotu choroby zarówno w miejscu pierwotnej lokalizacji guza, jak i w odległych narządach (przerzuty). Wznowa raka po operacji zdarza się stosunkowo często, dlatego w celu zwiększenia szans na wyleczenie coraz częściej stosuje się tzw. leczenie uzupełniające (samą chemioterapię albo skojarzoną z radioterapią), które może mieć miejsce po operacji (tzw. leczenie adjuwantowe) lub przed operacją (leczenie neoadjuwantowe).

Większość badań wskazuje na korzystny wpływ terapii adjuwantowej (zwykle z zastosowaniem takich leków, jak gemcytabina lub 5-fluorouracyl), jednak aby to leczenie mogło być bezpiecznie, pacjent nie może mieć komplikacji pooperacyjnych (np. zakażenia). Leczenie neoadjuwantowe (przed operacją) nie jest standardowym postępowaniem i zwykle rozważa się jego zastosowanie u chorych z lokalnie zaawansowanym guzem trzustki, z zamiarem zmniejszenia guza i uzyskania możliwości jego chirurgicznego wyleczenia.

Leczenie paliatywne

Główną metodą paliatywnego leczenia nowotworu trzustki jest chemioterapia, która u części pacjentów może prowadzić do zmniejszenia objawów choroby nowotworowej oraz wydłużyć okres przeżycia. Podstawowym lekiem jest gemcytabina (rzadziej 5-fluorouracyl), stosowana sama bądź w połączeniu z innymi lekami (najczęściej kapecytabiną lub erlotinibem). Rzadziej stosowane mogą być inne schematy leczenia, np. FOLFIRINOX (5-fluorouracyl, leukoworyna, irynotekan, oksaliplatyna). Chemioterapia powoduje (w różnym stopniu w zależności od podawanych leków) działania niepożądane, takie jak nudności i wymioty, utratę apetytu, biegunkę, pieczenie jamy ustnej, ogólne osłabienie, uszkodzenie szpiku, które mogą być bardziej nasilone i częstsze w  terapii skojarzonej. Chemioterapia może być stosowana w połączeniu z radioterapią (chemioradioterapia), co rozważa się zwłaszcza w przypadkach miejscowo zaawansowanych guzów. Chemioradioterapia obarczona jest jednak wyższym odsetkiem powikłań.

W leczeniu żółtaczki wywołanej uciskiem guza na drogi żółciowe można wytworzyć chirurgicznie tzw. omijające zespolenia żółciowe lub też częściej zakłada się w czasie endoskopii rodzaj specjalnej rurki (stentu/protezy plastikowej lub metalowej), która niweluje ucisk i naciek nowotworu na drogi żółciowe. Stenty te z czasem mogą utracić drożność i wówczas powtarza się zabieg endoskopowy z wymianą i założeniem nowej protezy.

Leczenie chirurgiczne nie powoduje nawrotów żółtaczki mechanicznej, ale obecnie preferuje się zabiegi endoskopowe, które są mniej inwazyjne i przez to lepiej znoszone przez ciężko chorych pacjentów. Niedrożność dwunastnicy wywołana naciekiem nowotworu zwykle jest wskazaniem do wykonania chirurgicznych zespoleń omijających dwunastnicę.

Ważnym aspektem leczenia raka trzustki jest leczenie przeciwbólowe (które często wymaga stosowania wielu leków, w tym silnych leków narkotycznych; czasem działanie przeciwbólowe wywiera również radioterapia) oraz leczenie niewydolności wewnątrzwydzielniczej (cukrzycy) i  zewnątrzwydzielniczej trzustki, z suplementacją enzymów trzustkowych.

Leczenie guzów części wewnątrzwydzielniczej (neuroendokrynnej)

Leczenie radykalne

Podstawowym leczeniem raka neuroendokrynnego jest operacyjne wycięcie guza. Wykonuje się wtedy te same rodzaje zabiegów chirurgicznych co w przypadkach guzów z części wewnątrzwydzielniczej; ponadto w niektórych NET możliwe jest miejscowe usunięcie guza, tzw. enukleacja. Zwykle resekuje się również okoliczne węzły chłonne. W guzach hormonalnie czynnych w okresie okołooperacyjnym podaje się lek hamujący wydzielanie hormonów (somatostatynę). Chirurgicznie można również usuwać przerzuty guza neuroendokrynnego do wątroby.

Leczenie paliatywne

Dotyczy leczenia przerzutów do wątroby, co wydłuża czas przeżycia i pomaga ograniczyć objawy hormonalne nowotworu. Wykonuje się tzw. zabiegi ablacyjne, niszczące miejscowo guz, takie jak: selektywna embolizacja (zamknięcie naczynia odżywiającego guz), chemoembolizacja (połączenie embolizacji z miejscową chemioterapią), radioablacja (niszczenie guza falą o częstotliwości radiowej), terapia izotopowa (stosuje się analogi somatostatyny, znakowane izotopem promieniotwórczym, co dotyczy guzów, które posiadają receptory dla somatostatyny; metoda ta jest stosowana również przy innych lokalizacjach).

W leczeniu przerzutów do wątroby guzów neuroendokrynnych możliwe jest również przeszczepienie wątroby, ale tylko wtedy, gdy nie ma zmian wtórnych poza wątrobą. Leczenie to rozważa się głównie wtedy, gdy występują jeszcze nasilone objawy hormonalne nowotworu.

Chemioterapia ma ograniczoną skuteczność. Wskazana jest zwykle wówczas, gdy inne metody są nieskuteczne i dochodzi do postępu choroby. Stosuje się leczenie wielolekowe w zależności od stopnia zróżnicowania nowotworu.

Ponadto w leczeniu guzów neuroendokrynnych stosuje się leki mające na celu opanowanie objawów hormonalnych – inhibitory pompy protonowej w guzie gastrynowym, co umożliwia zmniejszenie ilości wydzielania kwasu solnego w żołądku, i diazoksyd w guzie insulinowym hamujący wydzielanie tego hormonu. Somatostatyna i jej anologi mogą zarówno łagodzić objawy guzów czynnych hormonalnie, jak też wykazują pewne działanie przeciwnowotworowe.

W leczeniu niektórych typów guzów neuroendokrynnych trzustki, nieoperacyjnych lub z przerzutami, szczególnie u tych pacjentów, u których dochodzi do postępu choroby, skuteczna okazała się terapia celowana lekami biologicznymi (sunitnib lub ewerolimus).

Po leczeniu, jakość życia, grupy wsparcia

Po leczeniu wymagane są regularne badania lekarskie w celu wczesnego wykrycia ewentualnego nawrotu choroby. Jest też grupa pacjentów, u których długotrwale (np. aż do postępu choroby) prowadzi się różne formy leczenia. Po leczeniu u części osób mogą pojawić się związane z procesem leczenia objawy i choroby (np. cukrzyca po usunięciu trzustki), wymagające stałej terapii. Inne objawy niepożądane mogą ustąpić samoistnie lub po krótkim okresie leczenia.

Nowotwory trzustki to w większości przypadków choroba postępująca o ciężkim, wyniszczającym przebiegu. Pacjent i jego rodzina z reguły potrzebują stałego wsparcia i pomocy zarówno od prowadzącego onkologa, jak i od zespołu medycyny paliatywnej, a często wymagają również opieki ze strony psychoonkologa.

Prewencja

Nie ma skutecznej metody zapobiegania nowotworom trzustki. Zdrowy styl życia, przede wszystkim niepalenie papierosów i nienadużywanie alkoholu, niedopuszczanie do otyłości, rekreacyjne uprawianie sportów i regularne ćwiczenia fizyczne, dieta bogata w warzywa i owoce, a uboga w czerwone, przetworzone mięso, mogą zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia i rozwoju raka trzustki.