Skóra

Co to są nowotwory złośliwe skóry?

Naskórek człowieka składa się z 5 warstw. Najistotniejsze z punktu widzenia tego opracowania są dwie położone najgłębiej: warstwa podstawna i warstwa kolczysta. Z komórek budujących właśnie te warstwy powstają najczęściej nowotwory skóry, które są zarazem najczęściej występującymi nowotworami złośliwymi człowieka. Odpowiadają za więcej niż 75% wszystkich rozpoznań nowotworów złośliwych. Ryzyko zachorowania na jedną z ich postaci w ciągu życia przekracza 20%. Dwa najczęściej występujące to:

● rak płaskonabłonkowy zbudowany z komórek warstwy kolczystej (nazywany też kolczystokomórkowym),

● rak podstawnokomórkowy zbudowany z komórek warstwy podstawnej, który stanowi  75-80% wszystkich rozpoznań raków skóry.

Oba podtypy najczęściej występują w skórze przewlekle narażonej na ekspozycję na promienie słoneczne. Są to nowotwory rosnące powoli, z dużą tendencją do miejscowego naciekania, ale małym prawdopodobieństwem powstania zmian przerzutowych do regionalnych węzłów chłonnych czy przerzutów odległych. Chirurgia jest podstawą leczenia zarówno w przypadku ogniska pierwotnego, jak i przy stwierdzeniu zmian przerzutowych do regionalnych węzłów chłonnych a także u części chorych z rozpoznanymi odległymi zmianami przerzutowymi.

skóra

Czynniki ryzyka

● Ekspozycja na promienie słoneczne – jest dominującym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka podstawnokomórkowego oraz płaskonabłonkowego raka skóry. Najczęściej lokalizuje się w obszarach eksponowanych, takich jak skóra głowy, twarzy, szyi i ramion.

● Wiek – częstość występowania raków skóry rośnie wykładniczo wraz z wiekiem.

● Rogowacenie słoneczne – najczęstszy stan przedrakowy rozwijający się w skórze narażonej na nadmierną ekspozycję na promieniowanie UV; predysponuje do rozwoju raka płaskonabłonkowego. Stwierdza się je u ok. połowy osób po 40. roku życia. Są to wypukłe, bezbarwne zmiany o nierównej powierzchni, na podłożu rumieniowatym, typowo zlokalizowane na skórze często eksponowanej na słońce.

● Zawodowy kontakt ze związkami arsenu lub pochodnymi smoły.

● Odczyny popromienne po zawodowej ekspozycji na promieniowanie rentgenowskie.

● Blizny po oparzeniach lub przewlekłych stanach zapalnych.

● Immunosupresja, czyli zahamowanie czynności układu odpornościowego; zwiększone ryzyko dotyczy zarówno chorych z zespołem nabytego niedoboru odporności, jak i chorych po przeszczepach narządów stale przyjmujących leki immunosupresyjne.

● Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).

Xeroderma pigmentosum – rzadkie schorzenie dziedziczne, w którym zaburzone są mechanizmy naprawy DNA, szczególnie te dotyczące odpowiedzi na działanie światła ultrafioletowego (UV). Rak płaskonabłonkowy skóry oraz czerniak są bardzo częste w tej grupie chorych i występują w młodym wieku.

Objawy

Klasycznie podstawnokomórkowe raki skóry są guzkowe, o bezbarwnej powierzchni i perłowej otoczce. Szacuje się że ok. 80% tych nowotworów lokalizuje się w obrębie głowy i szyi.

Drugi rodzaj – płaskonabłonkowe raki skóry mają łuskowatą, bezbarwną powierzchnię, niekiedy owrzodziałą.

Oba typy charakteryzują się powolnym wzrostem. W większości przypadków uważa się, że raki płaskonabłonkowe skóry rozwijają się na podłożu rogowacenia słonecznego. Różnicowanie pomiędzy tymi dwoma zmianami zwykle jest dokonywane na podstawie oceny rozmiaru; rogowacenie słoneczne ma mniej niż 1 cm średnicy. Pojawienie się zmian guzkowych albo stwardnienia w istniejących zmianach rogowaciejących budzi podejrzenie inwazji do skóry właściwej i wówczas powinna zostać wykonana biopsja zmiany. Rozpoznanie raka skóry oparte jest na patologicznej analizie wycinków.

Stadia zaawansowania

Podział na stadia zaawansowania pozwala lekarzowi określić, czy i jak daleko rozprzestrzenił się nowotwór.  Dzięki temu można wybrać i zastosować najbardziej odpowiednią i skuteczną metodę leczenia.

Należy jednak pamiętać, że większość nowotworów skóry omawianych w niniejszym rozdziale jest leczona, zanim zdąży się rozprzestrzenić, stąd niewielka rola stopniowania. Staje się ono istotne przy dużych zmianach pierwotnych lub gdy pacjenta dotyczy jeden lub kilka czynników ryzyka rozprzestrzenienia się choroby.

Typy morfologiczne

Typy morfologiczne raka podstawnokomórkowego:

● Typ guzkowy, guzkowo-wrzodziejący – z reguły pojedyncza zmiana przybierająca formę nieregularnego wypuklenia, niejednokrotnie z niesymetrycznym owrzodzeniem różnej wielkości.

● Typ wrzodziejący (ulcus rodens) – nowotwór wnikający głęboko w tkanki, a wrzodziejąca zmiana jest otoczona wałowatym brzegiem.

● Typ powierzchowny – rak stwierdzony głównie na tułowiu, klinicznie przypomina łuszczycę lub chorobę Bowena.

● Typ barwnikowy – płaska lub guzkowa zmiana zawierająca ciemny barwnik, przez mniej doświadczonych klinicystów może być mylona z czerniakiem skóry.

● Typ bliznowaty i twardzinopodobny – rozległe, raczej płaskie nowotwory, nieostro odgraniczone od niezmienionej choroby skóry, trudne do diagnostyki i niezwykle skomplikowane w klinicznej ocenie radykalnego ich usunięcia.

Diagnostyka

Diagnostyka polega na dokładnym zbadaniu całej skóry, z uwzględnieniem owłosionej skóry głowy i skóry narządów płciowych oraz błon śluzowych, a także klinicznym zbadaniu okolicznych węzłów chłonnych. Wykonywanie dodatkowych badań obrazowych zarezerwowane jest dla rzadkich, zaawansowanych przypadków, w których istnieje większe ryzyko powstania zmian przerzutowych.

Leczenie

Leczenie operacyjne

Większość raków skóry może zostać radykalnie (całkowicie) usuniętych z zastosowaniem marginesów (tj. z wycięciem również fragmentu zdrowej tkanki) znacznie węższych niż w przypadkach czerniaka. Marginesy wycięcia od 0,5 do 1 cm są wystarczające dla większości pierwotnych płaskonabłonkowych i podstawnokomórkowych raków skóry, odsetek nawrotów miejscowych przy zastosowaniu radykalnej resekcji wynosi mniej niż 5%. Dla większości lokalizacji takie marginesy wycięcia można uzyskać przy zastosowaniu standardowej techniki chirurgicznej w znieczuleniu miejscowym z jednoczasowym założeniem szwów.

Radioterapia

Radioterapia jest skuteczną metodą leczenia raka płaskonabłonkowego i podstawnokomórkowego skóry i związana jest z podobnym odsetkiem wyleczeń jak w chirurgii, aczkolwiek metoda ta rozważana jest jako standardowe postępowanie tylko w lokalizacjach zmian, w których użycie chirurgii mogłoby skutkować oszpeceniem lub okaleczeniem. Przy zmianach, w których czyste marginesy chirurgiczne nie mogą być osiągnięte bez nieakceptowalnych wyników kosmetycznych, pooperacyjna radioterapia okazuje się skuteczna w leczeniu mikroskopowo pozostałej choroby. Użycie radioterapii na pola operacyjne przy czystych marginesach wycięcia pozostaje dyskusyjne.

Leczenie powierzchowne

Leczenie powierzchowne powinno być rozważane u chorych z dużymi obszarami skóry zajętymi przez liczne albo nawrotowe raki skóry. Chorzy z immunosupresją oraz pojedynczy chorzy ze skrajnie dużą dawką kumulacyjną ekspozycji na promienie słoneczne są kandydatami do stosowania miejscowego takich leków, jak 5-fluorouracyl albo imikwimod. Terapie te nie są raczej zalecane chorym, u których możliwa jest resekcja chirurgiczna zmiany. W trakcie leczenia u chorych typowo rozwija się znaczne zaczerwienienie leczonej skóry trwające kilka tygodni, aż na leczonym obszarze dojdzie do adekwatnej regeneracji nabłonka. Imikwimod zastosowany miejscowo stymuluje aktywność komórek układu odpornościowego, co wytwarza odporność immunologiczną w leczonym guzie. Typowo uzyskiwana jest całkowita odpowiedź na takie leczenie.

Miejscowe nawroty

Stwierdzone są w około 5% przypadków raków skóry. Jeśli to możliwe, zmiany te powinny być wycięte. Jeśli operacja mogłaby skutkować nieakceptowalnym wynikiem kosmetycznym, należy zaproponować choremu zastosowanie radioterapii. Znaczna większość nawrotowych raków skóry może być wyleczona  chirurgicznie lub radioterapią.

Zajęcie regionalnych węzłów chłonnych

Rokowanie chorych ze stwierdzonymi zmianami przerzutowymi do węzłów chłonnych jest znacząco gorsze niż w przypadkach choroby ze zmianami lokalnymi. Płaskonabłonkowy rak skóry znacznie rzadziej niż czerniak daje przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych (5% przypadków) i wykonanie biopsji węzła wartowniczego u chorych z tym rozpoznaniem zarezerwowane jest tylko dla zmian dużych, niskozróżnicowanych lub o głębokiej inwazji. Podstawnokomórkowy rak skóry bardzo rzadko daje przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych. W przypadkach potwierdzonego zajęcia węzłów chłonnych należy wykonać radykalną limfadenektomię, to jest wyciąć wszystkie dostępne regionalne węzły chłonne.

Przerzuty odległe

Występują rzadko w raku płaskonabłonkowym skóry (2% przypadków) i generalnie dotyczą tylko chorych z immunosupresją. W mniej niż jednym na tysiąc przypadków raka podstawnokomórkowego skóry stwierdza się zmiany przerzutowe. Schematy chemioterapii zostały przeniesione z leczenia chorych na raka płaskonabłonkowego skóry o innych lokalizacjach narządowych i oparte są głównie na cisplatynie, ale odsetek odpowiedzi wśród chorych na przerzutowego raka płaskonabłonkowego skóry jest niski, a czas przeżycia krótki.

Obserwacja po leczeniu

Chorzy po resekcji ogniska pierwotnego, szczególnie jeśli choroba była w zaawansowanym stadium, powinni pozostać pod obserwacją w celu wykluczenia nawrotu czy bardzo rzadkich odległych przerzutów. Pamiętać należy także o tym, że są to często występujące nowotwory i istnieje ryzyko zachorowania na nie kilkukrotnie w ciągu życia.

Prewencja

Podstawą prewencji zachorowań na raki skóry jest unikanie promieniowania UV oraz stosowanie kremów ochronnych z wysokimi filtrami.