Jądro

Co to jest rak jądra?

Jądro (zwane również gonadą męską) to parzysty narząd w prawidłowych warunkach mieszczący się u mężczyzn w mosznie tj. skórnym worku okolicy męskiego krocza. Jądra w rozwoju płodowym powstają w obrębie jamy brzusznej,  następnie przemieszczają się w dół do moszny. Zaburzenie tego procesu schodzenia jąder do moszny skutkuje tak zwanym wnętrostwem, kiedy jedno lub oba jądra po urodzeniu znajdują się nie w mosznie lecz wyżej (w pachwinie lub w brzuchu).

jądro

Jądra pełnią ważne funkcje w organizmie mężczyzny:

  • Produkują testosteron – podstawowy hormon płciowy męski, który odpowiada za rozwój ciała w kierunku typowym dla mężczyzny. Testosteron sprzyja zachowaniu popędu seksualnego oraz powstawaniu plemników.
  • Wytwarzają plemniki – są to komórki powstające w kanalikach nasiennych jądra. Z tych kanalików plemniki przedostają się do najądrza. Poprzez nasieniowód i cewkę moczową plemniki opuszczają organizm mężczyzny.  Połączenie plemnika z komórką jajową kobiety to proces zwany zapłodnieniem. Jest to początek nowego życia.

Nowotwór jądra powstaje wówczas, gdy komórka wywodząca się z jądra wymyka się spod kontroli i zaczyna się niepohamowanie dzielić, tworząc guz. W przypadku, gdy powstający guz nacieka okoliczne tkanki i niszczy je oraz gdy komórki z guza potrafią przeniknąć do naczyń krwionośnych lub chłonnych, przenieść się z krwią lub chłonką do innego narządu i tam stworzyć guz potomny – przerzut – wówczas taki nowotwór nazywamy nowotworem złośliwym.  Krótko mówiąc: nowotwór złośliwy ma potencjał naciekania zdrowych tkanek i tworzenia przerzutów.

Nowotwory jądra mogą powstawać ze wszystkich tkanek jądra i mogą mieć charakter złośliwy lub niezłośliwy. Najczęściej spotykanym nowotworem jądra jest nowotwór należący do grupy nowotworów zarodkowych jądra. Cechą wspólną tych nowotworów jest to, że powstają one na skutek przekształcenia tak zwanej komórki germinalnej, z której prawidłowo powstają plemniki. Potocznie nowotwory te są nazywane rakiem jądra, choć nie jest to poprawna nazwa. Dla przypomnienia - są to nowotwory zarodkowe. Nowotwory wywodzące się z innych komórek tworzących jądro występują rzadko i przekraczają zakres niniejszego omówienia.

Czynniki ryzyka

Nowotwory jądra stanowią 1,6% zachorowań na nowotwory złośliwe u mężczyzn, ale  wśród młodych dorosłych (20-44 lat) są najczęściej występującym nowotworem złośliwym (25% zachorowań w tej grupie wiekowej). W komórkach nowotworu zarodkowego występują zmiany materiału dziedzicznego. Uważa się, że właśnie te zmiany sprawiają, iż program rozwoju komórki germinalnej, z której typowo powstają plemniki, zostaje zaburzony. Prowadzi to do powstania nowotworu zarodkowego.

Wśród czynników związanych ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na nowotwór zarodkowy jądra wymienia się:

  • Mężczyźni rasy kaukaskiej (białej) chorują czterokrotnie częściej niż mężczyźni rasy czarnej.
  • Wnętrostwo, kiedy to po urodzeniu jądro lub oba jądra nie zeszły prawidłowo do moszny. Jeśli jądro zstąpiło do moszny na późniejszych etapach życia lub zostało sprowadzone leczeniem do moszny - zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwór jądra utrzymuje się nadal.
  • Zespół Klinefeltera, jest to wrodzony zespół związany z nieprawidłowościami materiału genetycznego.
  • Występowanie nowotworu jądra u krewnych pierwszego stopnia (ojciec lub brat).
  • Obecność w przeszłości nowotworu zarodkowego w przeciwległym jądrze. Ryzyko zachorowania na nowotwór drugiego jądra wynosi około 5%.
  • Niekorzystne zmiany środowiskowe wydają się odgrywać istotną rolę, bowiem w ostatnich dziesięcioleciach obserwuje się wyraźny wzrost częstości zachorowań na ten nowotwór.

Badania dużych grup pacjentów nie potwierdziły związku pomiędzy urazem jądra a następowym rozwojem nowotworu. Wydaje się, że uraz jedynie zwraca uwagę pacjenta na istniejącą już nieprawidłowość w obrębie jądra. Zapalenie jądra w przebiegu wirusowego zapalenia przyusznic (świnka) nie zwiększa ryzyka zachorowania. W grupie mężczyzn niepłodnych częściej rozpoznaje się nowotwór jądra. Wydaje się, że niepłodność, wnętrostwo i nowotwór zarodkowy jądra dzielą wspólne czynniki sprawcze.

Objawy i wczesne wykrycie

W 90% przypadków nowotworu jądra można stwierdzić obecność guzka w jądrze lub zmianę konsystencji jądra. Guz jądra jest wyraźnie twardszy od prawidłowego miąższu jądra. Jest to podstawowy objaw obecności nowotworu jądra. Pacjenci mogą skarżyć się na uczucie dyskomfortu w mosznie lub pobolewanie jądra. Rzadko objawom towarzyszy silny ból – ten objaw zwykle występuje wówczas,  gdy dołącza się proces zapalny. Pobolewania lub ból występują u co czwartego pacjenta. W związku z wydzielaniem przez guz do krwi pewnych substancji o działaniu hormonalnym u części pacjentów stwierdza się powiększenie i tkliwość piersi. Objaw ten jest nazywany ginekomastią i występuje u około 7% pacjentów. W zaawansowanych przypadkach nowotworu zarodkowego mogą dołączać się objawy wynikające z obecności przerzutów. Pacjent może skarżyć się na ból brzucha lub okolicy lędźwiowej, zgłaszać kaszel, krwioplucie. Zaawansowana choroba może dawać bardzo różne objawy, czasem zagrażające życiu.

Ponieważ pierwsze objawy nowotworu jądra są mało dokuczliwe są one niestety często bagatelizowane przez pacjenta. Należy zachęcać mężczyzn, zwłaszcza z grupy podwyższonego ryzyka, do regularnego, comiesięcznego samobadania jąder.

Stadia zaawansowania

Do oceny zaawansowania procesu nowotworowego guza zarodkowego jądra stosuje się klasyfikację TNM Międzynarodowej Unii do Walki z Rakiem (UICC). Obecnie obowiązuje 7. edycja z 2009 roku.

System klasyfikacji TNM dla nowotworu zarodkowego jądra składa się z czterech składowych:

  • T (od ang. tumor, czyli guz pierwotny) – cechy guza pierwotnego. Ocenia się naciekanie naczyń w obrębie guza oraz przylegających do jądra narządów (na przykład osłonki jądra, najądrza, powrózka nasiennego, moszny);
  • N (od ang. node, czyli węzeł chłonny) – brak lub obecność oraz rozległość przerzutu do regionalnych węzłów chłonnych.  W przypadku nowotworu jądra węzły regionalne leżą na tylnej powierzchni jamy brzusznej, blisko kręgosłupa i przebiegających tam wielkich naczyń. Jest to tak zwana przestrzeń zaotrzewnowa. W pierwszej kolejności zajmowane są węzły chłonne na wysokości nerek (tak zwane węzły własne jądra).  Nowotwór jądra wyjątkowo rzadko zajmuje węzły pachwinowe. Ten niezwykły sposób powstawania przerzutów węzłowych wiąże się z rozwojem jądra, które powstaje głęboko w brzuchu a następnie schodzi do moszny pociągając za sobą w dół naczynia krwionośne i chłonne.
  • M (od ang. metastasis, czyli przerzut) – obecność przerzutów odległych do narządów (na przykład płuc, wątroby, kości, mózgu) lub węzłów innych niż regionalne (np. węzłów w obrębie klatki piersiowej, w okolicy nadobojczykowej, czy w pachwinie).
  • S (od ang. serum – surowica) – cecha zależna od stężenia biologicznych markerów nowotworowych w surowicy krwi. Biologiczne markery zostaną omówione poniżej.

Zależnie od ustalonego stopnia zaawansowania w skali TNM ustala się stopień zaawansowania klinicznego. Wyróżnia się kilka stopni zaawansowania w zależności od etapu rozwoju procesu nowotworowego i związanego z tym rokowania pacjenta. Stopień „0” oznacza, że nowotwór zajmuje wyłącznie kanaliki nasienne w jądrze i jeszcze nie nacieka żadnych struktur narządu. Na tym etapie rokowanie jest doskonałe.  Zaś stopień „IIIC” – najwyższy – oznacza, że proces nowotworowy jest bardzo zaawansowany a rokowanie gorsze. Zatem – im niższy stopień zaawansowania, tym rokowanie jest lepsze a leczenie mniej intensywne.

Po chirurgicznym usunięciu zmienionego jądra pacjenci z nowotworem zarodkowym, u których choroba rozprzestrzeniła się z krwią lub chłonką po organizmie (zajęte są węzły chłonne lub obecne są przerzuty odległe) po wykonaniu wymaganych badań są kwalifikowani do odpowiedniej grupy rokowniczej. Pacjentów, u których nie ma cech rozsiewu choroby nowotworowej po usunięciu jądra nie włącza się do tego podziału. Stworzono trzy grupy rokownicze. W podziale tym uwzględnia się następujące fakty:

  • Im wyższy poziom biologicznych markerów nowotworowych, tym generalnie rokowanie jest trudniejsze. Stężenia alfafetoproteiny płodowej, gonadotropiny kosmówkowej oraz aktywność dehydrogenazy mleczanowej podzielono na cztery grupy: od S0- wszystkie markery w normie do S3 – jeden z markerów, dwa lub wszystkie znacznie powyżej normy. S1 i S2 to pośrednie stężenia markerów.
  • Wiadomo, że przerzuty do narządów innych niż płuca (mózg, wątroba, kości) utrudniają wyleczenie pacjenta.
  • Nowotwory zarodkowe u mężczyzn zwykle powstają w jądrach. Bardzo rzadko nowotwór ten może jednak powstać w innej lokalizacji, ale zawsze w linii środkowej ciała. Wiadomo, że nowotwór, który powstał w klatce piersiowej leczy się trudniej od innych nowotworów zarodkowych.
  • Pacjentów z czystym nasieniakiem przydziela się wyłącznie do grupy o rokowaniu dobrym lub pośrednim. Nowotwory zarodkowe o innej budowie dzieli się już na trzy grupy.

Ustalenie stopnia zaawansowania oraz grupy rokowniczej jest konieczne do prawidłowego przeprowadzenia leczenia.

Typy morfologiczne

Nowotwory wywodzące się z jądra to w przeważającej części nowotwory zarodkowe. Mogą one znacznie różnić się wyglądem pod mikroskopem i przebiegiem klinicznym. Ich wspólną cechą jest pochodzenie z komórki germinalnej, to jest komórki, z której prawidłowo powstają plemniki.  Nowotwór jądra może także powstawać z innych komórek budujących jądro, jednak tego typu nowotwory są rzadkie lub niezwykle rzadkie.

Wyróżniamy następujące postacie inwazyjnego nowotworu zarodkowego jądra.

  • Nasieniak typowy (Seminoma typicum)
  • Nasieniak spermatocytarny (Seminoma spermatocyticum)
  • Rak zarodkowy typu dorosłych (Carcinoma embryonale)
  • Rak zarodkowy t. dziecięcego, guz pęcherzyka żółtkowego (Yolk Sac Tumor)
  • Kosmówczakorak (Chorioncarcinoma)
  • Potworniak niedojrzały i dojrzały (Teratoma immaturum i Teratoma maturum)

Z uwagi na specyficzne zachowanie kliniczne nasieniaka typowego w czystej postaci oraz wysoką wrażliwość tego nowotworu na promieniowanie jonizujące pacjentów z nowotworem zarodkowym dzielimy na dwie grupy:

  • Pacjenci z czystym nasieniakiem – to 25-35% chorych na nowotwór zarodkowy jądra. Ta postać nowotworu stwierdzana jest najczęściej w 4. dekadzie życia. Zwykle jest to nasieniak typowy.  Jest to nowotwór złośliwy, to jest z potencjałem przerzutowania, jednak przerzuty powstają stosunkowo późno. Nowotwór ten ma mniej agresywny przebieg od nowotworów zwanych nienasieniakami i odznacza się wysoką wrażliwością na promieniowanie jonizujące. Nasieniak spermatocytarny jest rzadką postacią nowotworu, który niemal nigdy nie daje przerzutów.
  • Pacjenci z nienasieniakiem. Ten typ budowy guza pojawia się u nieco młodszych chorych, zwykle w 3. dekadzie życia. Guz ten może się składać z jednego typu utkania lub wielu typów zmieszanych ze sobą. Jeśli nasieniakowi towarzyszy inny rodzaj utkania nowotworowego to chorego  przydzielamy do grupy nienasieniaków.

Diagnostyka

Ustalenie rozpoznania choroby, jej zaawansowania i dalszego leczenia rozpoczyna rozmowa z lekarzem i uważne badanie lekarskie. U młodych mężczyzn jest to najczęstszy nowotwór złośliwy. Jeśli do specjalisty zgłasza się młody mężczyzna z bardzo nasilonymi objawami choroby nowotworowej i licznymi przerzutami - zawsze należy zbadać jądra. Szybie wykrycie guza jądra w takich przypadkach może uratować życie.

Po stwierdzeniu guza jądra chory jest kierowany na USG jąder (badanie sondą ultrasonograficzną, ukazujące wewnętrzną strukturę jąder); badanie jest bezbolesne i nieinwazyjne, jak również nieszkodliwe dla jąder.

W przypadku stwierdzenia guza jądra chory jest kierowany do chirurgicznego usunięcia jądra – orchidektomii. Biopsja jądra przez mosznę jest błędem. Po orchidektomii struktura guza i jądra jest oceniana pod mikroskopem – jest to badanie histopatologiczne, które pozwala na ustalenie rozpoznania typu nowotworu oraz jego zaawansowania miejscowego. Zatem usunięcie jądra jest nie tylko elementem leczenia ale także diagnostyki. Od usunięcia jądra można odstąpić w wyjątkowych przypadkach, gdy stan chorego jest ciężki a rozpoznanie nie budzi wątpliwości i konieczne jest szybkie inne leczenie.

Tomografia komputerowa klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy jest badaniem koniecznym do ustalenia dalszego postępowania. Celem jest uwidocznienie ewentualnych przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych lub przerzutów odległych. Bez tego badania nie jest możliwe ustalenie stopnia zaawansowania choroby i dalszego postępowania.  Jest to badanie wykonywane z wykorzystaniem promieniowania jonizującego i kontrastu dożylnego. W wybranych przypadkach – gdy choroba jest bardzo zaawansowana lub istnieją niepokojące objawy wykonuje się także tomografię mózgu. Badanie tomograficzne służy także późniejszej ocenie postępów leczenia oraz monitorowaniu pacjentów po leczeniu w celu wykrycia ewentualnego nawrotu. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy pozytronowa tomografia emisyjna (PET-CT) nie odgrywa roli w diagnostyce pacjentów po orchidektomii. Jest to metoda, którą można wykorzystać w wybranych przypadkach do oceny wyników leczenia pacjentów z nasieniakiem jądra. MRI, inaczej NMR to obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego. Jest to metoda alternatywna wobec tomografii komputerowej i jest szczególnie pomocna przy podejrzeniu przerzutów w mózgu lub rdzeniu kręgowym. Badanie nie naraża na szkodliwe promieniowanie lecz trwa znacznie dłużej niż tomografia komputerowa. Jest też badaniem kosztowniejszym.

W diagnostyce konieczne jest też seryjne (przed i po orchidektomii) oznaczanie biologicznych markerów nowotworowych. Są to substancje wydzielane do krwi przez guz nowotworowy. Ich oznaczenie jest konieczne do określenia stopnia zaawansowania (cecha S) a co za tym idzie - ustalenia właściwego leczenia i rokowania. Spadek markerów nowotworowych po leczeniu oznacza sukces terapeutyczny a ponowny wzrost może odpowiadać nawrotowi choroby. W nowotworach zarodkowych następujące biologiczne markery nowotworowe odgrywają istotną rolę:

  • Podjednostka beta gonadotropiny kosmówkowej (βHCG). Jest zawsze i w znacznych ilościach wydzielana przez kosmówczakoraka. Może, ale nie musi być wydzielana przez raka zarodkowego t. dorosłych i nasieniaka typowego.
  • Alfafetoproteina płodowa (AFP).  Jest zawsze i w znacznych ilościach wydzielana przez raka zarodkowego typu dziecięcego. Może (ale nie musi) być wydzielana przez raka zarodkowego t. dorosłych. Nasieniak typowy nigdy nie wydziela tej substancji a stwierdzenie wysokiego stężenia AFP u pacjenta pozwala na rozpoznanie nienasieniaka, nawet jeśli w preparacie histopatologicznym stwierdzano wyłącznie nasieniaka typowego.
  • Dehydrogenaza mleczanowa (LDH). Najmniej specyficzny marker. Jednak aktywność tego enzymu jest konieczna do ustalenia grupy rokowniczej. Najwyższe aktywności tego enzymu występują u chorych z nasieniakiem.

Dopiero wykonanie kompletu omówionych badań pozwala na postawienie rozpoznania choroby i ustalenie stopnia zaawansowania. Precyzyjne ustalenie rozpoznania typu nowotworu, jego zaawansowania oraz grupy rokowniczej w przypadku choroby uogólnionej jest niezbędne do opracowania prawidłowego schematu leczenia.

Leczenie

W leczeniu nowotworów zarodkowych stosuje się leczenie chirurgiczne, chemioterapię i radioterapię. Często stosuje się połączenie tych metod na różnych etapach leczenia, co nazywamy leczeniem skojarzonym.

Leczenie chirurgiczne

Pierwszymi standardowym elementem leczenia guza jądra jest jego usunięcie w całości, wraz z najądrzem i wysokim podwiązaniem powrózka nasiennego. Jądro powinno się usuwać z cięcia w okolicy pachwinowej. Unika się naruszania moszny ponieważ takie cięcie sprzyja powstawaniu przerzutów do węzłów pachwinowych, które przy prawidłowo wykonanej orchidektomii z cięciem w pachwinie są niezwykle rzadkie. Blizna po orchidektomii jest niewielka. Istnieje możliwość wszczepienia protezy jądra u pacjentów, którzy nie akceptują zmienionego wyglądu moszny – braku jądra.

Kolejnym zabiegiem typowo wykonywanym u chorych z nowotworem zarodkowym jądra jest limfadenektomia zaotrzewnowa (RPLND – ang. Retroperitoneal Lymph Node Dissection). Zabieg ten polega na usunięciu tkanki chłonnej z przestrzeni zaotrzewnowej. Zabieg ten wykonuje się najczęściej u chorych z nienasieniakiem jądra. U chorych tych może on być wykonany w pierwszym stopniu zaawansowania choroby, kiedy to wszystkie badania dodatkowe sugerują, że choroba nie wyszła poza jądro i została wraz z jądrem usunięta w całości. Jest to wówczas metoda leczenia uzupełniającego. Celem usunięcia tkanki chłonnej zaotrzewnowej jest w tym przypadku zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby. Takie leczenie często stosowane jest w USA, zaś w Europie takie postępowanie należy do rzadkości. Bezsprzecznym wskazaniem do wykonania zabiegu RPLND jest przetrwanie guzów nowotworowych w przestrzeni zaotrzewnowej już po zakończeniu chemioterapii u pacjentów z nienasieniakiem jądra. Zabieg stosuje się także u chorych z nasieniakiem jądra jeśli w przestrzeni zaotrzewnowej obserwuje się po chemioterapii przetrwałe węzły chłonne o znacznych rozmiarach.

W przypadku nienasieniaka i utrzymywania zmian guzowatych w innych lokalizacjach także należy dążyć do ich usunięcia (np. usuwa się przerzuty płucne, które widoczne są pomimo zakończenia chemioterapii).

Radioterapia

Radioterapia odgrywa większą rolę w przypadku nasieniaków. Jeśli choroba jest ograniczona do jądra po jego usunięciu można zastosować napromienianie węzłów zaotrzewnowych, co zmniejsza ryzyko nawrotu choroby. Napromienianie węzłów chłonnych lecznicze stosuje się także u pacjentów , u których występują wyłącznie przerzuty do zaotrzewnowych węzłów chłonnych i mają one stosunkowo niewielkie rozmiary (zwykle za graniczne uważa się węzły o wymiarze poprzecznym  3 cm). Radioterapia znajduje także zastosowanie w leczeniu pacjentów z przerzutami nowotworu zarodkowego do mózgu lub do kości.

Chemioterapia

Przełom w leczeniu nowotworu zarodkowego jądra dokonał się przede wszystkim za sprawą chemioterapii z zastosowaniem soli platyny. Programy leczenia pierwszego i drugiego rzutu zawierają zawsze sole platyny. Wśród najczęściej stosowanych schematów leczenia można wymienić:

  • Karboplatynę w monoterapii, zwykle w postaci pojedynczej dawki.
  • Program BEP składający się z cisplatyny, etopozydu i bleomycyny. Pełen kurs trwa 21 dni. W pierwszym tygodniu podawane są cisplatyna i etopozyd, bleomycyna podawana jest trzykrotnie: w tygodniu 1., 2. i 3. Jest to najszerzej stosowany schemat leczenia pierwszego rzutu. U części chorych można uniknąć podawania bleomycyny, która może uszkadzać tkankę płucną, kosztem podania większej ilości kursów.
  • Program VIP (cisplatyna, etopozyd, ifosfamid), VeIP (cisplatyna, winblastyna, ifosfamid), TIP (taksol, ifosfamid, cisplatyna) to schematy także trwające 21 dni, przy czym leki podaje się w pierwszym tygodniu kursu. Zwykle są to schematy stosowane w drugiej linii leczenia, jeśli doszło do niepowodzenia leczenia pierwszej linii. Czasem schemat VIP podaje się u pacjentów z rokowaniem pośrednim lub złym, u których nie ma możliwości zastosowania bleomycyny.

Inne schematy leczenia, w tym schematy wysokodawkowe z wymuszoną odnową szpiku stosuje się rzadko i przekraczają ramy tego omówienia.

Metody leczenia w poszczególnych stopniach zaawansowania

Choroba ograniczona do jądra

U chorych po usunięciu jądra z nasieniakiem w pierwszym stopniu zawansowania, to jest gdy choroba jest ograniczona do jądra, rokowanie jest doskonałe. Odsetek zgonów nie przekracza 1% pacjentów. Leczenie uzupełniające orchidektomię zmniejsza ryzyko nawrotu choroby, nie wpływa jednak na poprawę przeżycia. Leczenie to może polegać na podaniu pojedynczej dawki karboplatyny lub napromienieniu węzłów chłonnych zaotrzewnowych. Zmniejsza to ryzyko nawrotu do 3-4% kosztem narażenia wszystkich chorych na powikłania związane z tymi metodami leczenia. Pozostawienie chorego po usunięciu zmienionego nowotworowo jądra w I stopniu zaawansowania choroby bez leczenia uzupełniającego nie pogarsza rokowania co do życia – umiemy skutecznie leczyć nawrót choroby. Ryzyko nawrotu nie przekracza 20%. Analiza odsetków pacjentów bez nawrotów mimo braku leczenia oraz odsetka pacjentów, u których mimo leczenia i tak doszło do nawrotu pozwala stwierdzić, że zaledwie 15 % chorych odnosi korzyści z tego leczenia a 85% jest niepotrzebnie narażonych na jego toksyczne działanie. Z tego powodu zaleca się w pierwszej kolejności proponowanie pacjentom na tym etapie nasieniaka jądra aktywną obserwację po orchidektomii.

U pacjentów po usunięciu jądra z nienasieniakiem w pierwszym stopniu zawansowania, to jest gdy choroba jest ograniczona do jądra, rokowanie również jest doskonałe, odsetek zgonów nie przekracza 1% pacjentów. Podobnie jak w przypadku nasieniaków leczenie uzupełniające orchidektomię zmniejsza ryzyko nawrotu choroby, nie wpływa jednak na poprawę przeżycia. Baczna obserwacja po orchidektomii może zatem być stosowana – ryzyko nawrotu przekracza jednak 30%. Częściej tych chorych kwalifikuje się do leczenia uzupełniającego.  RPLND wykonuje się głównie w USA, w Europie stosuje się krótkotrwałą chemioterapię schematem BEP (1-2 kursy). Interesującą metodą, która zyskuje coraz więcej zwolenników jest chemioterapia ograniczona do chorych z wysokim ryzykiem nawrotu. Za najważniejszy czynnik uważa się zajęcie naczyń chłonnych lub krwionośnych w guzie pierwotnym – wówczas ryzyko nawrotu wynosi około 50%. Podanie dwóch kursów chemioterapii BEP redukuje ryzyko nawrotu w tej grupie do około 6%. Ryzyko nawrotu choroby u chorych niskiego ryzyka bez chemioterapii wynosi 6% i pacjenci ci powinni uniknąć leczenia uzupełniającego. W tej grupie po orchidektomii rozpoczyna się baczną obserwację.

Choroba uogólniona

W bardziej zaawansowanych nasieniakach oraz w nienasieniakach z przerzutami do węzłów chłonnych zaotrzewnowych lub z przerzutami odległymi niezwykle ważną rolę po orchidektomii odgrywa chemioterapia wielolekowa. Jeśli po usunięciu jądra nie udało się uwidocznić badaniami obrazowymi ognisk choroby ale nie doszło do normalizacji markerów należy uznać, że proces nowotworowy jest uogólniony.

Pacjentów z uogólnionym nowotworem zarodkowym dzieli się na trzy grupy rokownicze:

  • Grupa o rokowaniu dobrym:
    • Nienasieniaki – przeżycia pięcioletnie 89%
    • Nasieniaki – przeżycia pięcioletnie 86%
  • Grupa o rokowaniu pośrednim
    • Nienasieniaki – przeżycia pięcioletnie 80%
    • Nasieniaki – przeżycia pięcioletnie 72%
  • Grupa o rokowaniu złym:
    • Nienasieniaki – przeżycia pięcioletnie 48%
    • Nie ma nasieniaków o rokowaniu złym.

W przypadku nowotworów uogólnionych o rokowaniu dobrym podaje się standardowo 3 kursy chemioterapii BEP. Można również zastosować z identyczną skutecznością 4 kursy programu EP (leczenie bez bleomycyny).

 

W przypadku nowotworów uogólnionych o rokowaniu pośrednim i złym podaje się standardowo 4 kursy chemioterapii BEP. Nie można zamienić tego programu na 4 kursy EP gdyż uzyskuje się wyraźnie gorsze wyniki leczenia. W przypadku konieczności uniknięcia podawania bleomycyny w tej grupie chorych stosuje się 4 kursy VIP.

Są dwa wyjątki od tej reguły kwalifikowania do chemioterapii pacjentów z chorobą przerzutową:

  • Pacjenci z nasieniakiem jądra i przerzutami do węzłów chłonnych zaotrzewnowych o niewielkich rozmiarach są poddawani typowo radioterapii. Leczenie takie pozwala na uzyskanie trwałego wyleczenia tą metodą bez konieczności późniejszej chemioterapii u ponad 90% chorych. W przypadku niepowodzenia radioterapii istnieje możliwość zastosowania efektywnej chemioterapii. Zatem w tej grupie chorych niemal 100% pacjentów osiąga ostatecznie wyleczenie.
  • Pacjenci z nienasieniakiem i przerzutowym guzem w przestrzeni zaotrzewnowej ale prawidłowymi markerami. W tej grupie po usunięciu jądra należy dążyć do usunięcia guza zaotrzewnowego, gdyż najprawdopodobniej rozwija się tam potworniak – guz nie poddający się działaniu chemioterapii.

Po chemioterapii dąży się w przypadku nienasieniaka do chirurgicznego usunięcia zmian przetrwałych. W przypadku nasieniaka zabieg ten rozważa się wówczas, gdy zmiany w przestrzeni zaotrzewnowej po leczeniu pozostają masywne. Decyzję o ewentualnym zabiegu można poprzedzić badaniem PET-CT.

Niepowodzenie leczenia pierwszej linii objawia się pojawieniem się nowych zmian lub wzrostem pozostawionych ognisk, czemu może towarzyszyć wzrost stężenia biologicznych markerów nowotworowych.

Pojawienie się nowych zmian z towarzyszącym wzrostem markerów u pacjentów z nienasieniakiem nakazuje wdrożyć chemioterapię II linii, czasem stosuje się także chemioterapię III linii. Także w tym przypadku należy dążyć następnie do usunięcia zmian przetrwałych.  Przewidywana skuteczność leczenia jest zdecydowanie mniejsza niż skuteczność chemioterapii  I linii. Jeżeli u chorych z nienasieniakiem jądra dochodzi do wzrostu zmiany węzłowej lub innego przerzutu bez wzrostu stężeń markerów nowotworowych najprawdopodobniej wzrasta potworniak dojrzały. W tym wypadku chemioterapia jest nieskuteczna a podstawowe znaczenie ma leczenie chirurgiczne.

Pojawienie się nowych zmian lub wzrost istniejących u chorych z nasieniakiem definiuje progresję choroby. Pacjentów dotychczas napromienianych poddaje się chemioterapii I rzutu. Jeśli pacjent z nasieniakiem doświadcza niepowodzenia po chemioterapii I linii stosuje się schematy II i III linii.

Jeśli wystąpił guz w pozostałym jądrze to nie mówimy o niepowodzeniu leczenia a o nowej chorobie, której zasady leczenia i wyniki nie odbiegają od zasad i wyników leczenia pierwszego rzutu.

Jeżeli leczenie przyczynowe nowotworu zarodkowego zawiedzie istnieje możliwość leczenia paliatywnego – objawowego.  Leczenie to obejmuje działania, których celem jest poprawienie jakości życia pacjentów w schyłkowym okresie choroby nowotworowej. W jego skład wchodzi terapia przykrych objawów związanych z postępem choroby (ból, utrata apetytu i wagi, nudności i wymioty), pielęgnacja chorego i opieka psychologiczna.

Po leczeniu

W tym miejscu należy podkreślić, że zdecydowana większość chorych na nowotwór zarodkowy jądra kończy proces leczenia z sukcesem. Dotyczy to niemal 100% pacjentów z nowotworem ograniczonym do jądra i 80% pacjentów z nowotworem uogólnionym.  Dla tych pacjentów niezwykle ważne jest uczestniczenie w programie badań kontrolnych. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Onkologicznego pacjenci powinni być obserwowani przez 5-10 lat od zakończenia leczenia.

Lekarze prowadzący obserwację zlecają okresowo badania poziomu markerów nowotworowych oraz odpowiednie badania obrazowe (np. badanie rentgenowskie klatki piersiowej, tomografia brzucha) w odpowiednich odstępach czasowych. Ma to na celu wczesne wykrycie nawrotu choroby i wdrożenie odpowiedniego leczenia. Badanie lekarskie może też ujawnić guz w zachowanym jądrze. W związku z wyższym ryzykiem rozwoju guza w zachowanym jądrze mężczyźni są zachęcani do comiesięcznego samobadania jądra.

Obecnie wiadomo, że leczenie nowotworu jądra może się wiązać z obniżeniem stężenia testosteronu a także sprzyjać wystąpieniu zaburzeń metabolicznych i zaburzeń funkcji układu krążenia (nadciśnienie tętnicze, incydenty sercowo-naczyniowe). Warto w trakcie wizyt kontrolnych wykonać badania w kierunku tych zaburzeń by szybko wkroczyć z ich odpowiednim leczeniem.

Grupa wsparcia

Portal onkologiczny zwrotnikraka.pl  to największy w sieci serwis poświęcony tematyce onkologicznej (psychoonkologicznej) dedykowany pacjentom onkologicznym, ich bliskim i rodzinom, studentom medycyny, pracownikom służby zdrowia oraz wszystkim osobom zainteresowanym tematyką nowotworową. Portal onkologiczny ZWROTNIK RAKA powstał w 2012 roku.

Fundacja „Wygrajmy Zdrowie” (www.wygrajmyzdrowie.pl) jest organizacją pożytku publicznego - wspólną inicjatywą pacjentów onkologicznych oraz lekarzy z Instytutu Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Fundacja ma na celu promowanie problematyki onkologicznej, działań legislacyjnych oraz systemowych w ochronie zdrowia. Prowadzi działania edukacyjne w zakresie onkologii zorientowanej na wszystkie środowiska, w tym: młodzieży, osób dorosłych a także starszych.

 

Prewencja

W nowotworze jądra najistotniejsze jest jego wczesne wykrycie – jest to tak zwana prewencja wtórna. Nie są znane czynniki, których należy unikać w celu zmniejszenia ryzyka zachorowania na nowotwór jądra.

Samobadanie mężczyzn, zwłaszcza z grupy o podwyższonym ryzyku zachorowania na nowotwór jądra, pozostaje podstawowym środkiem dla wczesnego rozpoznania nowotworu jądra. Zauważenie nieprawidłowości w worku mosznowym, przede wszystkim obecności guza jądra lub jego stwardnienia powinno spowodować  niezwłoczne zgłaszanie się do lekarza. Nie wolno bagatelizować takich objawów.