Jama ustna

Co to jest rak jamy ustnej?

Rak jamy ustnej jest to nieprawidłowy i nieprzerwany wzrost chorych komórek nabłonka umiejscowiony w jamie ustnej.

Struktury jamy ustnej obejmują ruchomą część języka (2/3 przednie), dno jamy ustnej, błonę śluzową policzka oraz wyrostki, w których umieszczone są zęby. Rak jamy ustnej należy do często występujących nowotworów narządów głowy i szyi. Dwukrotnie częściej chorują mężczyźni. Narastająca zachorowalność dotyczy osób po 50. roku życia, aczkolwiek nierzadkie są przypadki zachorowań w młodszych grupach wiekowych.

Czynniki ryzyka

Czynnikami ryzyka raka jamy ustnej są: narażenie błon śluzowych na dym papierosowy i wysokoprocentowy alkohol, zła higiena jamy ustnej oraz przewlekłe drażnienie śluzówek, np. źle dopasowanymi protezami. Dość często raki jamy ustnej powstają na podłożu zmian przednowotworowych typu leukoplakii (rogowacenia białego).

Objawy, wczesne wykrycie

Najczęstszym objawem zgłaszanym przez chorych jest pojawienie się zgrubienia lub niegojącego się owrzodzenia, bolesnego lub niebolesnego, powodującego uczucie dokuczliwości w obrębie śluzówek jamy ustnej. Takie dolegliwości, jak ograniczenie ruchomości języka, trudności w przełykaniu, ból, przykry zapach z ust czy szczękościsk, świadczą o znacznym zaawansowaniu nowotworu, podobnie jak pojawienie się powiększonych węzłów chłonnych na szyi. Wielka rola we wczesnym rozpoznawaniu raka jamy ustnej przypada lekarzom stomatologom, którzy mają możliwość wychwycenia wczesnych, bezobjawowych przypadków.

Stadia zaawansowania

W nowotworach narządów głowy i szyi obowiązuje klasyfikacja zaawansowania klinicznego TNM. Określa ona poprzez każdą cechę stopień rozsiania się nowotworu w organizmie.

Cecha T – określa wielkość guza, jego umiejscowienie i szerzenie się wewnątrz prawidłowych tkanek.

Cecha N – określa wielkość przerzutu w węźle chłonnym oraz ilość zajętych węzłów chłonnych.

Cecha M – określa istnienie przerzutów nowotworu w tkankach odległych od początkowego narządu – stopień rozsiania się choroby nowotworowej.

Biorąc pod uwagę poszczególne cechy, otrzymujemy stopień zaawansowania tradycyjnie posiadający numery od 0 do IV.

Typy morfologiczne

Zdecydowanie najczęściej rozpoznawane są raki płaskonabłonkowe o różnym zróżnicowaniu, z przewagą pośredniego lub wysokiego stopnia zróżnicowania. Im wyższy stopień zróżnicowania, tym komórki nowotworu bardziej przypominają prawidłowe komórki oraz tkanki. Wyraźnie rzadziej występują raki gruczołowe wywodzące się z małych gruczołów ślinowych. Inne nowotwory złośliwe w tej okolicy występują nadzwyczaj rzadko.

Rak jamy ustnej najczęściej umiejscawia się w obrębie ruchomej części języka i dna jamy ustnej, nieco rzadziej w błonie śluzowej policzka. Pozostałe lokalizacje są wyraźnie rzadsze. Naturalny przebieg choroby uwzględnia wzrost miejscowy o różnej szybkości, zależnej głównie od stopnia zróżnicowania (im niższe zróżnicowanie tym bardziej dynamiczny wzrost) oraz wczesne występowanie przerzutów do węzłów chłonnych szyi. W przypadku lokalizacji w dnie jamy ustnej  oraz wyrostków, w których umieszczone są zęby z racji miejsca, wcześnie dochodzi do zajęcia przez nowotwór kości żuchwy, co bardzo zmniejsza szanse wyleczenia. Przerzuty odległe występują stosunkowo rzadko, zwykle w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej.

Diagnostyka

Podstawę rozpoznania raka jamy ustnej stanowi badanie lekarskie i ocena wycinka zmiany nowotworowej. Poza bardzo wczesnymi przypadkami, w celu ustalenia klinicznego zaawansowania konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej głowy i szyi, badania ultrasonograficznego szyi, a przy podejrzeniu zajęcia przez chorobę żuchwy badania radiologicznego (pantomogramu) żuchwy. Celowe jest także wykonanie podstawowych badań wykluczających przerzuty odległe, czyli rentgenogramów klatki piersiowej i ultrasonografii jamy brzusznej.

Leczenie

Początkowym leczeniem chorych na raka jamy ustnej jest chirurgiczne wycięcie guza pierwotnego. W przypadku wczesnego zaawansowania miejscowego ubytek tkanek może być rekonstruowany tkankami sąsiadującymi. U chorych z miejscowo zaawansowanym nowotworem niezbędne jest szerokie wycięcie tkanek z obowiązkowym natychmiastowym odtworzeniem przy użyciu odległych płatów skóry. Profilaktyczne usunięcie węzłów chłonnych jest celowe u wszystkich chorych, poza przypadkami I stopnia zaawansowania miejscowego (średnica guza mniejsza niż 2 cm). Jeśli pierwotnie występują przerzuty do węzłów chłonnych, część leczenia operacyjnego powinno stanowić wycięcie węzłów chłonnych szyi po stronie zmian. Wskazania do uzupełniającej chirurgię radioterapii zależą od wyniku badania mikroskopowego guza usuniętego podczas operacji. Jeśli występują liczne przerzuty do węzłów chłonnych lub nowotwór przekracza torebkę węzła, celowe jest jednoczesne uzupełniające napromienianie z chemioterapią. U chorych na raka jamy ustnej w I stopniu miejscowego zaawansowania nowotworu (średnica nacieku < 2 cm) bez widocznych przerzutów do węzłów chłonnych inną możliwą metodą zamiast chirurgii jest radioterapia śródtkankowa (brachyterapia).

W przypadku znacznego miejscowego i/lub okolicznego zaawansowania nowotworu, uniemożliwiającego całkowite wycięcie chirurgiczne, u chorych w wysokim stopniu sprawności można podjąć próbę leczenia z zamiarem wyleczenia napromienianiem (samodzielnym lub równocześnie z chemioterapią). Należy jednak pamiętać o ryzyku znacznej reakcji popromiennej okolicy napromienianej.

Po leczeniu

U chorych z nawrotami po początkowym leczeniu kolejnym postępowaniem jest ratujący zabieg chirurgiczny. Jeśli jest on niemożliwy do wykonania, można rozważyć chemioterapię łagodzącą jedynie objawy, szczególnie u chorych w wysokim stopniu sprawności.

Rokowanie w przypadku raka jamy ustnej jest uzależnione od pierwotnego stopnia zaawansowania. U chorych na raka we wczesnym stopniu zaawansowania spodziewany odsetek wieloletnich wyleczeń waha się od 60 do 90%. W przypadkach bardziej zaawansowanych 5-letnie przeżycia całkowite wynoszą od 20 do 50%. U chorych niekwalifikujących się do leczenia radykalnego rokowanie jest bardzo złe, a przeżycia 5-letnie nie przekraczają 5%.

Prewencja

Podstawą prewencji w tym typie nowotworu jest unikanie palenia tytoniu, picia wysokoprocentowego alkoholu, przewlekłego drażnienia błon śluzowych (na przykład przez źle dopasowane protezy) oraz higiena jamy ustnej. Obecnie nie rekomenduje się zorganizowanych programów wczesnej diagnostyki w kierunku tego nowotworu (prewencja wtórna), niemniej jednak ważne jest także wczesne rozpoznanie nowotworu poprzez zwrócenie uwagi na owrzodzenie czy guzki w jamie ustnej lub powiększone węzły chłonne utrzymujące się ponad 2 tygodnie mimo leczenia.