Krtań

Co to jest rak krtani?

Rak krtani jest to nieprawidłowy i nieustający wzrost chorych komórek nabłonka krtani.

Krtań składa się z trzech części: górnej (nagłośnia), środkowej (głośnia) i dolnej (podgłośnia). Rak krtani jest zdecydowanie najczęściej występującym nowotworem narządów głowy i szyi, a zachorowalność wykazuje umiarkowaną tendencję wzrostową. Siedmiokrotnie częściej chorują mężczyźni.

krtań

Czynniki ryzyka

Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest narażenie na dym papierosowy, zaś zachorowania u osób nigdy niepalących należą do rzadkości. Inne czynniki to narażenie na pył drzewny czy węglowy oraz wziewne substancje chemiczne.

Objawy

 Rak krtani najczęściej umiejscawia się w obrębie górnej i środkowej części (zbliżona częstość występowania w obu lokalizacjach). Początkowe umiejscowienie nowotworu w podgłośni jest rzadkie (poniżej 10% wszystkich przypadków). Naturalny przebieg raka krtani jest zależny od umiejscowienia. I tak: raki górnej części krtani, nagłośni, charakteryzuje dość dynamiczny wzrost miejscowy i wczesne pojawianie się przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych. Przerzuty odległe nie są częste, aczkolwiek ich ryzyko wzrasta w przypadkach raków niskozróżnicowanych i olbrzymich zmian w węzłach chłonnych. Z kolei raki środkowej części, głośni, cechuje zwykle powolny wzrost miejscowy, a przerzuty do węzłów chłonnych występują rzadko, co jest spowodowane niewielkim unaczynieniem chłonnym tej okolicy. Raki dolnej części krtani, podgłośni, charakteryzuje umiarkowanie dynamiczny wzrost miejscowy i częstsze niż w raku głośni przerzuty do węzłów chłonnych, nie tylko szyi, ale również w klatce piersiowej.

Podobnie od umiejscowienia zależą objawy raka krtani. W przypadku raka nagłośni wczesne dolegliwości są często niecharakterystyczne i obejmują uczucie ciała obcego w gardle oraz bóle i drażliwość przy przełykaniu pokarmów lub śliny. Często pierwszym objawem zgłaszanym przez chorego jest pojawienie się powiększonego węzła chłonnego w obrębie szyi. Występowanie chrypki, bólu gardła bez innych wyraźnych przyczyn, świstu krtaniowego, duszności lub niemożność przełykania pokarmów stałych świadczy o znacznym miejscowym zaawansowaniu nowotworu z zajęciem sąsiadujących struktur anatomicznych. W przypadku raka głośni klasyczny wczesny objaw stanowi chrypka. Zasadą powinno być specjalistyczne oglądanie krtani u osób z chrypką utrzymującą się dłużej niż 2 tygodnie, nieustępującą po leczeniu przeciwzapalnym. Świst krtaniowy związany ze zwężeniem dróg oddechowych na poziomie głośni zwykle świadczy o znacznym miejscowym zaawansowaniu, a rzadko może być objawem względnie wczesnym. Objawy raka podgłośni początkowo trudno zauważyć, a wyraźnie pojawiają się w chwili zwężenia dróg oddechowych (świst, duszność) i zajęcia głośni lub porażenia nerwu krtaniowego wstecznego (chrypka).

Stadia zaawansowania

W nowotworach narządów głowy i szyi obowiązuje klasyfikacja zaawansowania klinicznego TNM. Określa ona poprzez każdą cechę stopień rozsiania się nowotworu w organizmie.

Cecha T – określa wielkość guza, jego umiejscowienie i szerzenie się wewnątrz prawidłowych tkanek.

Cecha N – określa wielkość przerzutu w węźle chłonnym oraz ilość zajętych węzłów chłonnych.

Cecha M – określa istnienie przerzutów nowotworu w tkankach odległych od początkowego narządu – stopień rozsiania się choroby nowotworowej.

Biorąc pod uwagę poszczególne cechy, otrzymujemy stopień zaawansowania tradycyjnie posiadający numery od 0 do IV.

Typy morfologiczne

Za stany przedrakowe uważa się zmiany błony śluzowej, takie jak nieprawidłowe pogrubienie błony śluzowej czy rogowacenie białe. Mikroskopowo zdecydowanie (ponad 95% przypadków) dominują raki płaskonabłonkowe o różnym stopniu zróżnicowania, w dużym stopniu zależnym od umiejscowienia w zakresie struktur krtani. W obrębie środkowej części krtani, głośni, najczęściej stwierdzane są raki o wysokim (mniej złośliwych) lub pośrednim stopniu zróżnicowania. Podobnie jest u raków dolnej części krtani, podgłośni. Z kolei w zakresie górnej części krtani, nagłośni, wzrasta odsetkowy udział nowotworów o niskim stopniu zróżnicowania (bardziej złośliwych). W obrębie krtani rzadko pojawiają się nowotwory o innej budowie tkankowej. Należą do nich raki anaplastyczne i raki brodawkowate. Sporadycznie występują nowotwory nienabłonkowe, takie jak mięsaki.

Diagnostyka

Rozpoznanie raka krtani opiera się na mikroskopowym badaniu materiału pobranego poprzez chirurgiczne wycięcie guza. Diagnostyka uwzględnia badanie lekarskie z bezpośrednią oceną poprzez giętki wziernik z kamerą górnych dróg oddechowych, co w przypadku wczesnego raka głośni wystarcza do ustalenia stopnia zaawansowania choroby. U chorych na bardziej zaawansowane raki głośni oraz wszystkie raki nagłośni i podgłośni konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej szyi z oceną wyjściowego guza oraz stanu węzłów chłonnych szyi. Szczególnie ważna jest ocena chrząstki tarczowatej krtani z uwagi na fakt, że jej rozległe zajęcie i zniszczenie eliminuje możliwość opartego na napromienianiu leczenia oszczędzającego krtań. Istotna jest także ocena zajęcia tkanek miękkich, w tym okolicy przednagłośniowej, oraz naczyń szyjnych. Badanie ultrasonograficzne szyi spełnia pomocniczą rolę w ocenie stanu węzłów chłonnych, a także umożliwia pobranie igłą (biopsja) tkanki podejrzanych węzłów. Obowiązkowe jest wykonywanie rentgenogramów klatki piersiowej w celu wykluczenia zmian przerzutowych, jak również drugiego, niezależnego nowotworu (wspólne czynniki ryzyka z rakiem płuca).

Leczenie

Leczeniem standardowym w przypadku wczesnego stopnia zaawansowania raka krtani bez przerzutów do węzłów chłonnych jest wyłączna radioterapia. U chorych na raka głośni napromienianie powinno być ograniczone do zakresu struktur krtani z powodu niskiego ryzyka  przerzutów do węzłów chłonnych szyi. W przypadku wczesnego raka nagłośni napromienione powinny być węzły chłonne szyi, ponieważ prawdopodobieństwo nie dających o sobie znać przerzutów w okolicznych węzłach jest dość wysokie. W wyspecjalizowanych ośrodkach laryngologicznych, zamiast radioterapii u chorych na wczesnego raka krtani, można zastosować oszczędzające leczenie chirurgiczne, polegające na częściowym usunięciu narządu lub zabiegach mikrochirurgicznych. Wyniki onkologiczne obydwu metod postępowania są zbliżone, choć radioterapia mniej wpływa na jakość głosu pacjenta. Wybór danej strategii leczenia powinien zależeć od doświadczenia ośrodka prowadzącego leczenia przy uwzględnieniu woli chorego.

W przypadku miejscowo znacznie zaawansowanego raka krtani tradycyjnym postępowaniem było leczenie operacyjne, polegające na usunięciu narządu (całkowita laryngektomia), uzupełniane napromienianiem. Leczenie tego typu jest skuteczne, ale wiąże się z trwałym okaleczeniem, które wyjątkowo negatywnie wpływa na jakość życia chorych. Współcześnie rekomendacje lekarskie uległy zmianie. Preferowane jest leczenie oszczędzające krtań, a badania jednoznacznie wskazują, że najskuteczniejszą metodą, która oszczędza narząd, jest jednoczesna chemioradioterapia. Warunkiem kwalifikacji do chemioradioterapii, oprócz czynników zależnych od chorego (jak w raku ustnej części gardła), są dodatkowe czynniki zależne od rozprzestrzenienia się nowotworu. Według współczesnych poglądów przeciwwskazaniem nie jest natomiast zwężenie dróg oddechowych wymagające założenia rurki do tchawicy (tracheostomii). Wyborem wartym rozważenia w przypadku masywnych przerzutów do węzłów jest wstępna chemioterapia (jak w raku ustnej części gardła) z następową jednoczesną chemioradioterapią. U chorych z medycznymi przeciwwskazaniami do podania leku o nazwie cisplatyna można rozważyć napromienianie skojarzone z cetuksymabem – nowym lekiem biologicznym. Gdy istnieją przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego, standardem postępowania pozostaje usunięcie krtani z uzupełniającą radioterapią.

U chorych, którzy z uwagi na zaawansowanie lub upośledzenie stopnia sprawności nie kwalifikują się do leczenia usuwającego nowotwór, można rozważać radioterapię w celu leczenia objawów, o ile nie ma do niej przeciwwskazań, lub taką samą chemioterapię.

Po leczeniu

Przy nawrotach miejscowych po początkowej radioterapii leczeniem jest chirurgia. Wyniki ratującego leczenia operacyjnego u chorych z miejscowymi nawrotami raka krtani są znacząco lepsze w porównaniu z nowotworami w innych lokalizacjach narządów głowy i szyi. Także przy nawrotach w okolicy chirurgia pozostaje postępowaniem standardowym. Z uwagi na okolicę ciała rzadko istnieje możliwość rozważenia powtórnego napromieniania. U chorych niekwalifikujących się do ratującego leczenia operacyjnego lub gdy występują odległe przerzuty, metodą postępowania jest chemioterapia łagodząca jedynie objawy choroby.            

Rokowanie w przypadku raka krtani w porównaniu z większością innych nowotworów narządów głowy i szyi jest stosunkowo dobre. U chorych na raka we wczesnym stopniu zaawansowania miejscowego, bez przerzutów do węzłów chłonnych odsetki wieloletnich wyleczeń wahają się od 80 do nawet 95%. U chorych na bardziej zaawansowanego miejscowo raka krtani wieloletnie przeżycia kształtują się na poziomie 50 do 70%, w tym w wielu przypadkach z  zachowaniem czynności narządu. Nawet przy nawrotach miejscowych raka krtani odsetki wieloletniego przeżycia po ratującej chirurgii sięgają 40-50%.

Prewencja

Podstawą prewencji w tym typie nowotworu jest unikanie palenia tytoniu oraz picia wysokoprocentowego alkoholu. Osoby niepalące i niepijące częściej chorują na raka głośni. Spożycie alkoholu częściej zwiększa ryzyko raka nadgłośni. Odwrotnie jest przy paleniu – częściej wtedy rak umiejscawia się wewnątrz krtani. Obecnie nie rekomenduje się zorganizowanych programów wczesnej diagnostyki w kierunku tego nowotworu (prewencja wtórna), niemniej jednak ważne jest także wczesne rozpoznanie nowotworu poprzez zwrócenie uwagi na chrypkę lub powiększone węzły chłonne utrzymujące się ponad 2 tygodnie mimo leczenia.