Piersi u kobiet

Co to jest rak piersi

Rak piersi jest to nowotwór złośliwy powstający z komórek gruczołu piersiowego, który rozwija się miejscowo w piersi oraz daje przerzuty do węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych (np. płuc, wątroby, kości i mózgu). Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet. Stanowi około 23% wszystkich zachorowań z powodu nowotworów złośliwych u kobiet i około 14% zgonów z tego powodu. Szacuje się, że rocznie raka piersi rozpoznaje się u 1,5 miliona kobiet na całym świecie, a około 400 tysięcy umiera z tego powodu. Jest to najczęstszy nowotwór złośliwy wśród mieszkanek krajów wysoko cywilizowanych, takich jak USA, Kanada, Australia czy kraje Europy Zachodniej. Najmniej zachorowań na raka piersi notuje się w południowej Azji i Afryce. Rak piersi, który należy do najczęstszych nowotworów złośliwych u kobiet, u mężczyzn występuje rzadko.

         piers1         pierś2

Budowa piersi

Pierś kobiety zbudowana jest z 15-20 zrazików (płatów) będącymi właściwie złożonymi gruczołami pęcherzykowymi produkującymi pokarm kobiecy. Z każdego zrazika uchodzi przewód m1leczny, którym pokarm kobiecy jest wydzielany do zatoki mlecznej, a następnie na zewnątrz brodawki. Zraziki i przewody są wyścielone komórkami, z których może rozwinąć się rak. Gruczoł piersiowy, zbudowany ze zrazików i przewodów, otoczony jest tkanką tłuszczową i mięśniową oraz włóknistą. Większość nowotworów piersi wywodzi się z przewodów (rak przewodowy), znacznie mniejsza część ze zrazików (rak zrazikowy). Stosunkowo rzadko nowotwory piersi mogą także rozwinąć się z innych tkanek, które wchodzą w skład budowy piersi (np. mięsaki z tkanki mięśniowej).

 

Układ chłonny

Najczęstszym umiejscowieniem przerzutów raka piersi w układzie chłonnym są węzły chłonne pachowe po zajętej stronie. Drugie co do kolejności zajęcia są węzły chłonne zamostkowe (węzły wewnętrznego łańcucha piersiowego). Trzecią grupą, w której mogą lokalizować się przerzuty, są węzły nadobojczykowe i znacznie rzadziej podobojczykowe.

Czynniki ryzyka

Przyczyny powstawania raka piersi są nadal nieznane, ale istnieje wiele zidentyfikowanych czynników, które zwiększają ryzyko jego wystąpienia.

Płeć

 Rak piersi najczęściej występuje u kobiet. Na sto nowych zachorowań na raka piersi jedno występuje u mężczyzny.

Wiek

Za najistotniejszy czynnik ryzyka uważa się wiek. Ryzyko zachorowania na raka piersi u obu płci wzrasta wraz z wiekiem. Wśród kobiet przed 45. rokiem życia występuje on rzadko, a większość zachorowań dotyczy kobiet po 50. roku życia (około 80%).

Obciążenie genetyczne

 Około 5-10% nowotworów piersi ma charakter dziedziczny, pozostałe nowotwory powstają w wyniku samorzutnych mutacji (przemian genów) w ciągu całego życia. Prawdopodobieństwo zachorowania na raka piersi wśród kobiet wzrasta wraz z liczbą krewnych pierwszego stopnia (matka, siostra, córka) chorych na ten nowotwór, zwłaszcza w młodym wieku. Rodzinne występowania raka piersi dotychczas nie było uważane za jednoznaczne z obciążeniem dziedzicznym, wiązano to raczej z podobnym stylem życia wśród krewnych. Dotychczas nie poznano jeszcze wszystkich genów, których mutacje mogą prowadzić do powstania tego nowotworu. Model wielogenowej podatności na genetycznie uwarunkowanego raka piersi zakłada, że współistnienie kilku genów o mniejszym znaczeniu w powstawaniu raka i wpływ określonych czynników środowiskowych może zwiększać ryzyko zachorowania na raka.

Najpewniejszym kryterium dziedzicznego raka piersi jest stwierdzenie mutacji genów supresorowych BRCA1 oraz BRCA2. Mutacja tych genów powoduje zespół wysokiej skłonności do dziedzicznego raka piersi. U kobiet z mutacją genów BRCA życiowe ryzyko wystąpienia raka piersi wynosi 80%, a raka jajnika 30%. W rodzinach z dziedzicznym rakiem piersi występują również inne nowotwory (np. rak jajnika, jelita grubego, trzonu macicy, prostaty, trzustki).

 Innymi genami, których mutacja może zwiększać ryzyko zachorowania na raka piersi, są geny: ATP, BRIP1, TP3, CHEK i PTEN.

Testy genetyczne: Wskazanie do wykonania badań genetycznych w kierunku mutacji w genach BRCA1/2 najczęściej stanowi 10% lub większe prawdopodobieństwo ich wystąpienia.

Czynniki reproduktywne

Kolejnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na raka piersi jest wczesny wiek pierwszej i późny wiek ostatniej miesiączki, czyli czynniki wydłużające narażenie powstającej tkanki gruczołowej piersi na hormony jajnika (estrogeny i progesteron – żeńskie hormony). Im dłuższy czas narażenia, tym większe ryzyko zachorowania. Kolejnym reprodukcyjnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na raka piersi jest wiek pierwszej donoszonej ciąży. Urodzenie pierwszego dziecka ma wpływ na ostateczne ukształtowanie się nabłonka gruczołu mlekowego, co zmniejsza ryzyko raka piersi. Kobiety, które nie rodziły lub przebyły pierwszą donoszoną ciążę po 30. roku życia, mają dwa razy większe ryzyko zachorowania, niż te, które przebyły ją przed 20. rokiem życia. Największy wzrost ryzyka dotyczy kobiet z pierwszą donoszoną ciążą po 35. roku życia. W tej grupie jest nawet wyższe niż u nieródek. Rola karmienia piersią jest wciąż dyskusyjna. Niektórzy autorzy uważają, że ma ono wpływ chroniący przed zachorowaniem na raka piersi.

Czynniki hormonalne

Innymi czynnikami zwiększającymi ryzyko zachorowania na raka piersi jest stosowanie antykoncepcji doustnej oraz hormonalnej terapii zastępczej.

 Styl życia

Wpływ stylu życia na ryzyko zachorowania na raka piersi jest trudny do jednoznacznego określenia. Wyniki badań wskazują na związek z nadmiernym spożywaniem tłuszczy oraz nadwagą a wzrostem ryzyka zachorowania na raka piersi. Spożycie alkoholu także zwiększa ryzyko raka piersi i nie zależy od rodzaju alkoholu. Nie wykazano natomiast wpływu palenia papierosów na ryzyko raka piersi.

Inne nowotwory w przeszłości

Innym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka piersi związanym ze stanem zdrowia jest rak piersi w przeszłości, który ponad trzykrotnie zwiększa ryzyko zachorowania na raka drugiej piersi. Inne nowotwory w wywiadzie zwiększające ryzyko zachorowania na raka piersi to rak jajnika i rak trzonu macicy.

Zmiany łagodne

Niektóre zmiany łagodne występujące w piersiach, przebiegające z obecnością rozrostu atypowego, np. hyperplasia ductalis atypica i hyperplasia lobularis atypica (ADH atypowy rozrost przewodowy i ALH – atypowy rozrost zrazikowy) powodują wzrost ryzyka zachorowania na raka piersi.

Gęstość tkanki gruczołowej

Kobiety z tzw. gęstą tkanką gruczołową mają większe ryzyko zachorowania na raka piersi.

Promieniowanie jonizujące

Nieznaczny wzrost ryzyka zachorowania na raka piersi może także spowodować promieniowanie jonizujące (np. u kobiet, które w młodości były napromieniane z powodu chłoniaka Hodgkina).

Objawy, wczesne wykrycie

Objawy kliniczne raka piersi zależą od stadium zaawansowania. W stadium początkowym rak piersi przebiega bezobjawowo. Zwykle jest rozpoznawany przypadkowo jako twardy guzek w piersi, wyczuwalny dotykiem. W ostatnich latach dzięki zastosowaniu i rozpowszechnieniu badań obrazowych piersi, raki piersi są rozpoznawane w stadium przedobjawowym. U większości chorych na raka piersi pierwszym objawem jest niebolesny guz zlokalizowany w kwadrancie górnym zewnętrznym (górnej bocznej części piersi) (ok. 35% przypadków), najrzadziej w dolnym wewnętrznym (dolnej przyśrodkowej części) (około 5% przypadków). Umiejscowienie zmiany pierwotnej po stronie lewej jest częstsze. Takie umiejscowienie guzów wynika z rozmieszczenia tkanki gruczołowej w gruczole sutkowym. Wyciek z brodawki budzi niepokój, jeżeli towarzyszy on guzkowi w okolicy zabrodawkowej lub okołobrodawkowej. Inne objawy raka piersi to asymetria sutków, wciągnięcie brodawki, owrzodzenie brodawki lub skóry piersi, guzki dodatkowe w okolicy, ból bez uchwytnych przyczyn, niewielkiego stopnia pogrubienie skóry, obraz skórki pomarańczy (nacieczone więzadła), świąd lub pieczenie brodawki. Rozwijającemu się rakowi towarzyszy w wielu przypadkach powiększenie pachowych węzłów chłonnych po stronie zajętej piersi, a w dalszych etapach powiększenie węzłów szyjno-nadobojczykowych. Objawami tzw. raka zapalnego piersi jest szybko narastający obrzęk skóry, połączony z jej zaczerwienieniem, nadmiernym uciepleniem i jej bolesnością. U 5 do 10% chorych nowotwór rozpoznawany jest w stadium uogólnienia, najczęściej występują przerzuty do płuc, wątroby, kości i mózgu.

Stadia zaawansowania

Ocenę stopnia zaawansowania określa się na podstawie klasyfikacji TNM opracowanej przez Międzynarodową Unię do Walki z Rakiem (UICC). Cecha T oznacza guz pierwotny, jego wielkość i umiejscowienie, cecha N – regionalne węzły chłonne, wielkość przerzutu w węźle i ilość węzłów z przerzutami, cecha M – czy występują przerzuty do narządów odległych. Biorąc pod uwagę poszczególne cechy, otrzymujemy stopień zaawansowania tradycyjnie posiadający numery od 0 do IV. Klasyfikacja może opierać się na badaniu klinicznym (klasyfikacja kliniczna) lub na badaniu mikroskopowym (klasyfikacja patologiczna). Można wyodrębnić dwie kategorie chorych: chore leczone z założeniem wyleczenia (stadium wczesnego zaawansowania lub zaawansowania miejscowego) oraz chore leczone paliatywnie (jedynie w celu złagodzenia objawów, a nie wyleczenia) z przerzutami do narządów odległych w momencie rozpoznania.

W celu dokładnego zrozumienia stopniowania i rozwiania wątpliwości zawsze skonsultuj się z lekarzem.

Typy morfologiczne

W odniesieniu do raków piersi ogólnie przyjęta jest mikroskopowa klasyfikacja według Światowej Organizacji Zdrowia. Najbardziej ogólny jest podział na przedinwazyjne (nie zagrażające przerzutami) (wewnątrzprzewodowe) i naciekające raki piersi (zagrażające przerzutami).

Przewodowy rak przedinwazyjny (DCIS)

Jest coraz częściej rozpoznawany w następstwie upowszechnienia przesiewowych badań mammograficznych. W zależności od budowy rozrostu możemy wyróżnić następujące podgrupy przewodowego raka przedinwazyjnego:

● lity,

 ● sitowaty,

● mikrobrodawkowaty,

 ● brodawkowaty.

Ważny jest również stopień nieprawidłowości jąder komórki oraz obecność martwicy. W związku z tym wyróżnia się trzy stopnie złośliwości: niski, pośredni i wysoki.

Zrazikowy rak przedinwazyjny (LCIS)

Ma monomorficzny (jednolity) obraz komórek i wykrywa się go przypadkowo w czasie badań diagnostycznych innych rozrostów. Wykrycie LCIS nie ma wpływu na decyzje lecznicze.

Inwazyjny rak przewodowy

Jest najczęstszą postacią raka zagrażającego przerzutami u kobiet i stanowi 65-80% wszystkich przypadków raka piersi. Niemal zawsze towarzyszy mu częściowo obecność DCIS. Naciekający (inwazyjny) rak przewodowy wykazuje dużą różnorodność w zakresie komórek nowotworowych oraz pod względem obecności struktur cewkowych lub gruczołowych. W raku przewodowym naciekającym określa się stopień złośliwości histologicznej. Wyróżniamy trzy stopnie: niski, pośredni oraz wysoki.

Naciekający rak zrazikowy

Jest drugim, co do częstości występowania typem mikroskopowym i stanowi 10-20% wszystkich przypadków raka piersi u kobiet.

Inne mikroskopowe podtypy raka naciekającego piersi występują znacznie rzadziej i stanowią około 5% przypadków. Są to:

● rak cewkowy (tubularny),

● rak rdzeniasty,

● rak śluzowy,

● rak płaskonabłonkowy.

Rak Pageta

W przebiegu choroby Pageta zmiany w obrębie brodawki sutkowej i w jej najbliższym otoczeniu przypominają wyprysk: brodawka jest zaczerwieniona, swędząca, czasem pokryta strupem. Znamienna cechą mikroskopową jest obecność komórek Pageta.

Rak zapalny

Występuje stosunkowo rzadko (1-2% wszystkich przypadków). Charakteryzuje się niekorzystnym rokowaniem, przebiega z obrzmieniem i bolesnością piersi, zaczerwienieniem skóry, gorączką oraz podwyższoną liczbą białych krwinek. U niektórych chorych w badaniu przez dotyk nie wyczuwa się guza. Mikroskopowo stwierdza się zwykle nacieki raka przewodowego.

Mięsaki

Należą do nich: złośliwy guz liściasty, mięsak naczyń krwionośnych, tłuszczakomięsak, włókniakomięsak i mięsak mięśniakowaty prążkowanokomórkowy.

Przerzuty do piersi

Pierś może być także miejscem zmian przerzutowych w przebiegu innych nowotworów. Najczęściej przerzuty do piersi powstają w przebiegu czerniaka, raka narządu rodnego oraz przewodu pokarmowego.

Receptory steroidowe

Tkanka nowotworowa raka piersi u kobiet charakteryzuje się wysoką ekspresją receptorów steroidowych. Receptory estrogenowe występują u 80% chorych na raka piersi, receptory progestagenowe u 70-40%. Określenie stanu receptorów steroidowych polega na interpretacji wyniku barwienia immunohistochemicznego jąder komórek raka piersi. Według najnowszych zaleceń za hormonowrażliwe uznaje się guzy wykazujące jakąkolwiek ekspresję receptorów steroidowych.

Stopień zróżnicowania histopatologicznego

Określa się na podstawie budowy histologicznej lub stopnia atypii jąder komórkowych. W większości raków piersi stopień zróżnicowania jest jednym z najważniejszych wskaźników rokowania; nie ma on znaczenia w rakach zrazikowych i rdzeniastych.

Klasyfikacja molekularna

Obecnie obowiązuje również nowa klasyfikacja molekularna. Klasyczna klasyfikacja morfologiczna raków piersi jest oparta na mikroskopowym obrazie nowotworu, który jednak nie w pełni oddaje charakter tego nowotworu w odniesieniu do przebiegu choroby i odpowiedzi na leczenie. Raki piersi o podobnym obrazie morfologicznym mogą różnić się przebiegiem. Obecnie można przyjąć, że określenie „rak piersi” jest przede wszystkim nazwą lokalizacyjną, natomiast może oznaczać schorzenia o różnym przebiegu, rokowaniu i odpowiedzi na leczenie.

Na podstawie cech molekularnych wyodrębniono następujące typy raka piersi:

● luminalny A – obecne receptory estrogenowe, „odbiorniki hormonu żeńskiego”,

● luminalny B – gorsze rokowanie niż typ luminalny A, raki niżej zróżnicowane, rzadsze występowanie receptorów hormonalnych,

● HER2 – większość raków z amplifikacją (wieloma kopiami) genu HER2,

● bazalny – większość (60%) bez ekspresji receptorów hormonalnych i HER2 „potrójnie ujemny”. Najgorzej rokujący.

Diagnostyka

Podstawą rozpoznania raka piersi, podobnie jak każdego innego nowotworu, jest
badanie mikroskopowe. Do najważniejszych metod uzupełniających badanie mikroskopowe należą:

● historia chorobowa pacjenta,

● badanie lekarskie,

● mammografia (MM),

● ultrasonografia (USG),

● mammografia metodą rezonansu magnetycznego (MR),

● biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) – pobranie cienką igłą komórek do badania mikroskopowego,

● biopsja gruboigłowa – pobranie grubszą igłą cienkiego skrawka tkanki guza do badania mikroskopowego,

● biopsja mammotomiczna – pobranie za pomocą specjalnego urządzenia drobnego wycinka guza do badania mikroskopowego,

● wycinek chirurgiczny z guza,

● badanie komórek wydzieliny z brodawki sutkowej.

W celu oceny stopnia zaawansowania i podejrzenia przerzutów do narządów odległych wykonuje się następujące badania:

● rtg klatki piersiowej,

● tomografię komputerową klatki piersiowej,

● usg jamy brzusznej,

● tomografię komputerową jamy brzusznej,

● tomografię komputerową mózgowia,

● scyntygrafię kości (badanie kości za pomocą pierwiastków promieniotwórczych w celu poszukiwania przerzutów),

● pozytonową emisyjną tomografię (PET) (specjalne badanie za pomocą pierwiastków promieniotwórczych w celu wykrycia w organizmie nawet bardzo małych skupień komórek raka).

Do badań dodatkowych należy pełne badanie ginekologiczne, wyniki badania morfologii krwi oraz badania biochemiczne oceniające wydolność nerek i wątroby. Markery nowotworowe (specjalne wskaźniki w badaniu krwi mające związek z nowotworem) nie mają znaczenia w rozpoznawaniu raka piersi.

Leczenie

Leczenie nowotworów złośliwych możemy podzielić w zależności od:

● sposobu oddziaływania na organizm na leczenie miejscowe i systemowe (ogólne),

● momentu, w którym leczenie systemowe jest zastosowane na leczenie przedoperacyjne i pooperacyjne,

● celu zastosowanej terapii: leczenie radykalne i objawowe.

Leczenie miejscowe a systemowe (ogólne)

Intencją leczenia miejscowego jest usunięcie guza bez oddziaływania na resztę organizmu. Do leczenia miejscowego należy chirurgia i radioterapia. Celem leczenia systemowego jest oddziaływanie na wszystkie komórki organizmu. Do leczenia systemowego należą: chemioterapia, hormonoterapia i terapia celowana, które mogą być stosowane drogą doustną lub podawane bezpośrednio do układu krwionośnego.

Leczenie przedoperacyjne a pooperacyjne

Leczenie wstępne jest stosowane przed leczeniem miejscowym (chirurgią, radioterapią) w celu zmniejszenie masy guza oraz zniszczenia ewentualnych mikroprzerzutów. Leczenie adjuwantowe (uzupełniające) jest stosowane po leczeniu miejscowym w celu zniszczenia mikroprzerzutów. Leczeniem wstępnym i adjuwantowym w raku piersi może być zarówno radioterapia i chemioterapia, jak hormonoterapia.

Leczenie radykalne, paliatywne i objawowe

Intencją leczenia radykalnego jest wyleczenie chorego. Leczenie paliatywne ma celu wydłużenie przeżycia oraz poprawę jakości życia (bez intencji całkowitego wyleczenia choroby). Leczenie objawowe ma na celu poprawę jakości życia (jedynie złagodzenie objawów choroby).

Leczenie chirurgiczne raka piersi

Leczenie chirurgiczne stanowi podstawową część leczenia raka piersi. Leczenie chirurgiczne jest stosowane przede wszystkim we wczesnych stopniach zaawansowania. Od wielu lat leczenie operacyjne raka piersi staje się coraz mniej agresywne. Coraz częściej stosowane są metody mniej inwazyjne, dotyczące zarówno piersi, jak i węzłów chłonnych. W leczeniu pierwotnego guza stosuje się metodę oszczędzającą pierś, a w odniesieniu do węzłów chłonnych stosuje się metodę usunięcia węzła chłonnego wartowniczego (patrz dalej).

Leczenie oszczędzające pierś

Jest wskazane we wszystkich przypadkach, w których nie ma przeciwwskazań do takiego sposobu leczenia. Składa się z 2 etapów: usunięcia guza z odpowiednim marginesem oraz uzupełniającej radioterapii. Jeżeli chora ma otrzymać chemioterapię, radioterapia jest rozpoczynana po zakończeniu chemioterapii. Zakres usunięcia guza z otaczającą tkanką zależy od wielkości i umiejscowienia guza oraz innych czynników. Loża (miejsce) po zabiegu operacyjnym jest oznaczana metalowymi klipsami w celu ułatwienia lokalizacji guza przed radioterapią.

Szerokie wycięcie guza (lumpektomia)

Jest to usunięcie guza z 1 cm marginesem zdrowych tkanek.

Kwadrantektomia

Jest to usunięcie guza z co najmniej 2 cm marginesem zdrowych tkanek.

Stożkowe wycięcie kompleksu otoczka-brodawka

Jest to szerokie usunięcie guza pierwotnego. Zabieg polega na usunięciu wspólnie brodawki z otoczką i guza z co najmniej 1 cm marginesem zdrowych tkanek.

Amputacja piersi (mastektomia)

Amputacja prosta piersi wraz z biopsją węzła wartowniczego (patrz dalej).

Zabieg ten polega na usunięciu całej piersi z powięzią mięśnia piersiowego większego wraz z kompleksem otoczka-brodawka.

Amputacja podskórna

Jest formą amputacji prostej piersi i polega na usunięciu tkanki gruczołowej z pozostawieniem skóry, otoczki brodawki i samej brodawki.

Amputacja według metody Maddena

Polega na usunięciu piersi wraz z powięzią mięśnia piersiowego większego i węzłów chłonnych pachy w jednym bloku tkankowym bez przecięcia mięśnia piersiowego mniejszego.

Amputacja według metody Pateya

Polega na usunięciu gruczołu sutkowego wraz z powięzią mięśnia piersiowego większego w jednym bloku z pachowymi węzłami chłonnymi z przecięcia mięśnia piersiowego mniejszego. Obecnie metoda ta jest stosowana rzadko.

Amputacja według metody Halsteda

Polega na amputacji piersi wraz z węzłami chłonnymi dołu pachowego i dodatkowo na wycięciu mięśnia piersiowego większego. W wyniku przeprowadzonych badań stwierdzono, że usunięcie mięśnia piersiowego nie wpływa na przeżycia pacjentek, natomiast wiąże się ze znacznie większą ilością powikłań i gorszą jakością życia pacjentek. Metoda ta, popularna w przeszłości, obecnie stosowana jest bardzo rzadko.

Zabiegi operacyjne w zakresie pachowych węzłów chłonnych

Limfadenektomia pachowa (usunięcie węzłów chłonnych pachy)

Standardowo stosowana u chorych z podejrzeniem przerzutów do pachowych węzłów chłonnych.

Biopsja węzła wartowniczego

Stosowana w badaniu u chorych bez cech przerzutów do pachowych węzłów chłonnych. Metoda ta polega na wycięciu węzła chłonnego zbierającego chłonkę (płyn zawierający białe krwinki odpowiedzialne głównie za odporność) z obszaru guza. Wyznacza się go za pomocą niebieskiego barwnika i radioaktywnego znacznika.

*

Wybór pomiędzy leczeniem oszczędzającym a amputacją piersi zależy od wielkości guza, stosunku wielkości guza do wielkości piersi, obecności przeciwwskazań do radioterapii, preferencji chorej, obecności zmian w wielu różnych miejscach, obecności mutacji genów BRCA.

Chirurgiczne leczenie odtwórcze (rekonstrukcja piersi)

Może być jednoczasowa lub odroczona w czasie. Jest przeprowadzana z użyciem własnych tkanek lub silikonowego implantu.

Radioterapia

Radioterapia jest drugą metodą miejscowego leczenia stosowaną u chorych na raka piersi. Znajduje ona zastosowanie we wszystkich stopniach zaawansowania nowotworu, zarówno we wczesnych przypadkach, jak i w leczeniu przerzutów odległych. Jest stosowana jako stała składowa leczenia oszczędzającego raka piersi po zabiegu usunięcia guza. Po amputacji piersi radioterapia pooperacyjna zmniejsza ilość nawrotów miejscowych oraz zwiększa prawdopodobieństwo wieloletniego przeżycia. W przypadkach, kiedy zaawansowanie nowotworu lub stan ogólny chorej nie pozwala na przeprowadzenie leczenia chirurgicznego, radioterapia jest jedynym leczeniem miejscowym raka piersi. W przerzutach do narządów wewnętrznych jest stosowana, jako leczenie łagodzące objawy.

Radioterapia stosowana jest w postaci zewnętrznej wiązki promieniowania (teradioterapia) oraz w postaci radioterapii śródtkankowej (brachyterapia).

Wiązka zewnętrzna (teleradioterapia)

Określana też jako napromienianie zewnętrzne, jest najczęściej stosowaną formą radioterapii u kobiet z rakiem piersi. Wiązka promieniowania jest wytwarzana przez urządzenie zwane akceleratorem znajdujące się w pomieszczeniu wraz z pacjentką. Obszar napromieniań powinien obejmować zawsze ścianę klatki piersiowej oraz w szczególnych przypadkach pole węzłowe. Celowość napromieniania dołu pachowego jest kontrowersyjna, ponieważ prawdopodobieństwo wznowy w tej okolicy jest niewielkie, a ryzyko obrzęku ramienia po skojarzeniu leczenia chirurgicznego i radioterapii wysokie. Obecnie coraz częściej odstępuje się od rutynowego napromieniania dołu pachowego, z wyjątkiem przypadków wysokiego ryzyka nawrotu w tej okolicy (duża liczba przerzutów do pachowych węzłów chłonnych, masywne przejście nacieku przez torebkę węzła chłonnego). Wskazania do napromieniania okolic węzłowych są podobne u chorych leczonych oszczędzająco i u chorych po mastektomii.

U chorych po leczeniu oszczędzającym wiązką zewnętrzną można zwiększyć dawkę napromieniania tylko na okolicę miejsca po guzie.

Napromienianie standardowe

Jest najczęściej stosowane 5 dni w tygodniu (od poniedziałku do piątku) przez 5 do 6 tygodni.

Przyspieszone napromienianie

Jest to sposób napromieniania, w którym całkowity czas napromieniowań jest skrócony przy podwyższeniu dawki dziennej. Najczęściej trwa ono 3 tygodnie.

Śródoperacyjna radioterapia (IORT)

Jest nową formą leczenia – radioterapią polegającą na jednorazowym zastosowaniu wysokiej dawki w warunkach sali operacyjnej przed zaszyciem rany po usunięciu guza.

Przyspieszone częściowe napromienianie piersi (APBI)

Polega na napromienieniu tylko części, a nie całej piersi, w skróconym całkowitym czasie napromieniowań. Dotychczas metoda ta nie jest stosowana rutynowo.

Napromieniania śródtkankowe (brachyterapia)

Znane też jako napromienianie wewnętrzne; polega na napromienianiu wewnątrztkankowym lub wewnątrzjamowym. Metoda ta jest najczęściej stosowana po leczeniu oszczędzającym raka piersi w celu podwyższenia dawki na okolicę loży po guzie jako dodatek do napromieniania całej piersi wiązką zewnętrzną.

Chemioterapia

Jest leczeniem systemowym (ogólnym) polegającym na podaniu leków cytostatycznych, których zadaniem jest zniszczenie komórek nowotworowych w całym organizmie. Może być stosowana doustnie w formie tabletek lub w postaci wlewów („kroplówek”) dożylnych podawanych bezpośrednio do układu krwionośnego. Leczenie chemioterapią często trwa kilka miesięcy.

Chemioterapia w leczeniu raka piersi

Chemioterapia pooperacyjna (adjuwantowa)

Jest stosowana po leczeniu chirurgicznym; jej celem jest zniszczenie bezobjawowych mikroognisk raka niewidocznych w dostępnych badaniach diagnostycznych. Jej zastosowanie po leczeniu oszczędzającym lub po mastektomii zmniejsza liczbę nawrotów odległych oraz wydłuża czas przeżycia.

Chemioterapia przedoperacyjna (neoadjuwantowa)

Jest stosowana przed leczeniem operacyjnym, jej celem jest zmniejszenie rozmiarów guza. Stosowane są te same rodzaje cytostatyków, co w chemioterapii pooperacyjnej.

Chemioterapia w zaawansowanym raku piersi

Jest stosowana u pacjentek, u których ze względu na zaawansowanie choroby nie jest możliwe przeprowadzenie leczenia chirurgicznego (miejscowo zaawansowany rak piersi, uogólniony rak piersi).

W leczeniu raka piersi stosuje się wiele leków cytostatycznych w różnych schematach podawania. Chemioterapia jest stosowana w cyklach, które mogą trwać od 21 do 28 dni w zależności od schematu. Ilość cykli waha się od 4 do 6.

Hormonoterapia

Jest formą leczenia systemowego (ogólnego). Rak piersi jest nowotworem, którego rozwój pobudzają estrogeny (żeńskie hormony płciowe). Leczenie hormonalne raka sutka polega przede wszystkim na usunięciu źródeł wytwarzania estrogenów lub na zmniejszeniu ich oddziaływania na tkankę guza. Ze względu na wysoki odsetek guzów zawierających receptory steroidowe („odbiorniki hormonów płciowych”) u kobiet chorych na raka piersi istnieją silne argumenty do stosowania hormonoterapii zarówno przed, jak i po leczeniu operacyjnym, oraz w zaawansowanej chorobie. Podstawową jej zaletą jest stosunkowo niewielka toksyczność pozwalająca na stosowanie tej metody również u starszych chorych. W odróżnieniu od chemioterapii hormonoterapia może być bezpiecznie łączona z równoczesnym napromienianiem. Obecnie podstawowym kryterium do włączenia hormonoterapii jest wrażliwość nowotworu, czyli obecność receptorów steroidowych w tkance guza.

Hormonoterapia w leczeniu raka piersi

Hormonterapia pooperacyjna (adjuwantowa)

Jest stosowana po leczeniu chirurgicznym; jej celem jest zahamowanie wzrostu mikroognisk raka niewidocznych w dostępnych badaniach diagnostycznych. Jej zastosowanie po leczeniu oszczędzającym raka piersi lub po mastektomii zmniejsza liczbę nawrotów odległych oraz wydłuża czas przeżycia. Obecnie rekomendowany jest 5-letni okres stosowania hormonoterapii adiuwantowej.

Hormonoterapia przedoperacyjna (neoadjuwantowa)

Jest stosowana przed leczeniem operacyjnym, jej celem jest zmniejszenie rozmiarów guza.

Hormonoterapia w zaawansowanym raku piersi

Jest stosowana u pacjentek, u których ze względu na zaawansowanie choroby nie jest możliwe przeprowadzenie leczenia chirurgicznego (miejscowo zaawansowany rak piersi, uogólniony rak piersi). W tej sytuacji klinicznej hormonoterapia jest stosowana aż do progresji nowotworu.

Efekt hamowania wzrostu komórek nowotworowych można uzyskać poprzez:

● hamowanie receptorów steroidowych dla estrogenów i progestagenu (żeńskich hormonów płciowych) na powierzchni komórki nowotworowej (leki: tamoksifen, fulvestran),

● zahamowanie hormonów steroidowych płciowych w jajnikach poprzez farmakologiczne (goserelina) lub chirurgiczne usunięcie jajników,

● zahamowanie w tkankach organizmu przekształcania hormonów nadnerczy w estrogeny (anastrozol, letrozol),

Leki stosowane w hormonoterapii:

● tamoksifen (we wczesnym i zaawansowanym raku piersi),

● anastrozol, letrozol (we wczesnym i zaawansowanym raku piersi),

● goserelina, leuprorelina (we wczesnym i zaawansowanym raku piersi),

● fulwestrant (u kobiet pomenopauzalnych w zaawansowanym raku piersi),

● octan megestrolu (u kobiet pomenopauzalnych w zaawansowanym raku piersi).

 Terapia celowana

Jest formą leczenia systemowego (ogólnego). Stosuje się ją w przypadkach, gdy na powierzchni guza znajduje się duża ilość receptorów HER2 (zwiększona obecność białka HER2 na powierzchni) lub stwierdzono mutację w obrębie genu HER2 (zwiększenie ilości genu HER2 odpowiedzialnego za zwiększoną obecność białka HER2 na powierzchni komórki nowotworowej). Nie stosuje jej się tylko we wczesnych stopniach zaawansowania. Jest stosowana jako leczenie pooperacyjne poza przypadkami bardzo wczesnego zaawansowania (średnica guza poniżej 1 cm) oraz w zaawansowanym raku piersi (w przypadkach uogólnionego raka piersi). We wczesnym raku piersi kuracja transtuzumabem trwa rok. W zaawansowanym raku piersi terapia celowana może być stosowana w połączeniu z chemioterapią, po zakończeniu chemioterapii jest kontynuowana do momentu progresji nowotworu.

Leki stosowane w terapii celowanej

● transtuzumab – we wczesnym i zaawansowanym raku piersi,

● lapatinib – zaawansowany rak piersi,

● bevacizumab – w zaawansowanym raku piersi, obecnie w Polsce nie jest stosowany standardowo.

Leki te mogą być podawane dożylnie oraz doustnie.

Bifosfoniany

Mają zastosowanie w leczeniu paliatywnym przerzutów do kości w przypadku:

● nagłego wzrostu stężenia wapnia w surowicy krwi z wielonarządowymi objawami,

● mnogich przerzutów do kości, niszczących kość, z dolegliwościami bólowymi. Leki te mogą być podawane doustnie oraz dożylnie. W przypadku nagłego wzrostu poziomu wapnia lek podaje się dożylnie w celu szybkiego osiągnięcia obniżenia podwyższonego poziomu wapnia, zagrażającego życiu.

Leki należące do grupy bifosfonianów:

● klodronian,

● pamidronat,

● kwas zolendronowy.

Denosumab

Ma zastosowanie w leczeniu paliatywnym przerzutów do kości. Zapobiega złamaniom kości. Podawany jest jako wstrzyknięcie podskórne co 4 tygodnie.

Po leczeniu

Rehabilitacja jest bardzo ważną częścią leczenia pacjentek z rakiem piersi. Zakres i intensywność rehabilitacji zależy od zaawansowania choroby oraz zastosowanego leczenia. Pacjentki po leczeniu chirurgicznym są rehabilitowane od pierwszych dni po operacji. W miarę upływu czasu intensywność ćwiczeń wzrasta. Aby utrzymać się w dobrej formie fizycznej i psychicznej, kobiety po operacji powinny stosować zalecone ćwiczenia przez całe życie. Bardzo ważnym elementem rehabilitacji po leczeniu operacyjnym jest zaopatrzenie się w odpowiednio dobraną protezę piersi.

U chorych na raka piersi zarówno w trakcie leczenia, jak i po, zaleca się rehabilitację psychofizyczną. Celem rehabilitacji psychofizycznej jest zmniejszenie skutków leczenia w sferze fizycznej i psychicznej oraz niedostosowania fizycznego, psychicznego, społecznego, i zawodowego spowodowanego chorobą lub leczeniem.

Rehabilitacja obejmuje działania zapobiegawcze, np. profilaktykę obrzęku limfatycznego (obrzęku kończyny górnej po stronie operowanej, wywołanego uszkodzeniem naczyń chłonnych) lub przeciwzakrzepową, jak również zabiegi przywracające sprawność. Obejmuje także profilaktykę psychologiczną, która ma na celu walkę z lękiem przed okaleczeniem, rozbiciem rodziny, fizycznym cierpieniem i śmiercią oraz poczuciem niższej wartości.

Dla części chorych na raka piersi dużą pomocą jest udział w grupach wsparcia, takich jak np. Federacja Stowarzyszeń „Amazonki”. Jest to organizacja samopomocowa, niemedyczna, służąca wsparciem psychicznym i pomocą praktyczną kobietom chorym na raka piersi.

Prewencja

Pierwotna profilaktyka

Możliwości profilaktyki pierwotnej, czyli działania mające na celu zapobieganie zachorowaniu na raka piersi, są niewielkie, dlatego główną rolę we wczesnym wykrywaniu odgrywa profilaktyka wtórna.

Profilaktyka wtórna

Warunkiem skuteczności badań profilaktycznych (przesiewowych) jest ich masowość, długoterminowość i wysoka jakość. Zdrowotne efekty badań profilaktycznych pojawiają się dopiero po wielu latach, a wpływ tych działań na wskaźniki umieralności może być widoczny pod warunkiem masowego uczestnictwa. Wyniki badań z udziałem bardzo wielu kobiet potwierdziły skuteczność regularnie powtarzanych przesiewowych badań mammograficznych w zmniejszeniu umieralności z powodu raka piersi. Doświadczenie wielu krajów wskazuje, że wczesne rozpoczęcie populacyjnej diagnostyki i leczenia raka piersi może obniżyć umieralność o 20-30%. Efekt taki można osiągnąć tylko przy masowym, powtarzalnym charakterze badań przesiewowych, prowadzonych w odpowiedniej wiekowo grupie populacyjnej. Zalecenia dotyczące badań przesiewowych w celu wykrywania raka piersi bardzo się różnią. Program przesiewowy powinien być dostosowany do potrzeb i możliwości każdego kraju indywidualnie.

W Europie zaleca się objęcie badaniami profilaktycznymi mammograficznymi kobiet w wieku 50-69 lat i wykonywanie badania co 2-3 lata. Nie uzasadnione jest wykonywanie badania u młodszych kobiet w związku z rzadszym występowaniem raka oraz mniejszą czytelnością mammografii ze względu na budowę gruczołu piersiowego w tej grupie wiekowej.

Innych badań diagnostycznych w profilaktyce raka piersi nie zaleca się.

W Polsce zaleca się objęcie profilaktyką mammograficzną kobiety w wieku 50-69 lat i wykonywanie badania co 2 lata.

Profilaktyka kobiet z mutacją lub częstym występowaniem nowotworów piersi i/lub jajnika w rodzinie

Kobiety z grupy najwyższego i wysokiego ryzyka zachorowania na raka piersi powinny być pod kontrolą onkologicznej poradni genetycznej. Głównym celem w tej grupie jest jak najwcześniejsze wykrycie nowotworu.

Opieka nad rodzinami, u których występuje wysokie genetyczne ryzyko, obejmuje profilaktykę farmakologiczną i chirurgiczną oraz wykonanie badań przesiewowych.

Farmakologiczna profilaktyka hormonalna w postaci stosowania tamoksyfenu przez 5 lat zmniejsza ryzyko raka piersi o połowę. Możliwość wykorzystania tamoksyfenu ogranicza ryzyko wystąpienia niepożądanych działań.

Usunięcie jajników zmniejsza ryzyko zachorowania na raka jajnika i raka piersi odpowiednio o 80-95% i 50% (wykonane przed menopauzą). Wiek i rodzaj zabiegu ustala się indywidualnie.

Profilaktyczna mastektomia z zachowaniem brodawki sutkowej dotyczy nosicielek mutacji genów BRCA1/2 i zwykle jest wykonywana u kobiet w wieku 40-50 lat.

Badanie rezonansem magnetycznym (MR) zaleca się u wszystkich kobiet, u których ryzyko zachorowania na raka piersi wynosi co najmniej 20%. Czułość mammografii u nosicielek mutacji genu BRCA1 jest niska ze względu na dużą gęstość tkanki gruczołowej.

U kobiet od 35. roku życia zaleca się przeprowadzenie badania USG z użyciem dopochwowej sondy oraz oznaczenie stężenia markera nowotworowego (wskaźnika sugerującego obecność komórek raka jajnika) Ca125 w odstępach 6-miesięcznych.

U kobiet tych wykonuje się:

● samokontrolę piersi raz w miesiącu po miesiączce i 1-2 razy do roku przez lekarza,

● coroczne badanie mammograficzne i/lub USG u kobiet w wieku 25-30 lat w zależności od budowy piersi. U nosicielek mutacji genu BRCA1 w wieku 25-60 lat zaleca się wykonanie raz w roku badania piersi metodą rezonansu magnetycznego, a w połowie pomiędzy badaniami mammografii lub USG piersi,

● badanie ukierunkowane na wcześniejsze wykrycie raka jajnika i raka trzonu macicy (Ca125,   badanie ginekologiczne i dopochwowe badanie usg).

 

Rak piersi w ciąży

Rakiem piersi w ciąży określa się nowotwór rozpoznany w ciąży, w pierwszym roku po jej ukończeniu lub w okresie karmienia piersią. Ocenia się, że rak piersi współistniejący z ciążą występuje w 1 na 10 tysięcy przypadków ciąż i jest drugim po raku szyjki macicy nowotworem rozpoznawanym w ciąży. Obserwuje się wzrost częstości występowania raka piersi w ciąży ze względu na tendencję do coraz późniejszego macierzyństwa.

Raki piersi współistniejące z ciążą mają bardziej agresywny obraz, są zazwyczaj niskozróżnicowane, nie posiadają hormonalnych receptorów i często wykazują zwiększenie białka HER2. Wiąże się to z gorszym rokowaniem. Często są później rozpoznawane ze względu na zmieniony wygląd piersi w ciąży.

W diagnostyce raka piersi ma zastosowanie przede wszystkim ultrasonografia przy obrazowaniu zarówno piersi, jak i narządów jamy brzusznej.  Z osłoną płodu wykonuje się także RTG klatki piersiowej.

Generalne zasady leczenia raka piersi w ciąży są zbliżone do obowiązujących w leczeniu kobiet nieciężarnych. W celu uniknięcia radioterapii najczęstszą formą leczenia chirurgicznego jest zmodyfikowana amputacja piersi. Leczenie oszczędzające pierś można rozważyć dopiero w III trymestrze ciąży.

Uzupełniającą chemioterapię można zastosować w II i III trymestrze ciąży. Ryzyko rozwoju wad płodu jest porównywalne z ryzykiem w sytuacji, kiedy nie stosowano chemioterapii. Ze względu na ryzyko pogorszenia morfologii należy unikać chemioterapii po 35. tygodniu ciąży. Zastosowanie transtuzumabu może wiązać się ze zmniejszeniem ilości wód płodowych, co zagraża ciąży.

W trakcie ciąży nie należy stosować pooperacyjnej radioterapii i hormonoterapii.

W III trymestrze należy rozważyć wcześniejsze rozwiązanie i następnie zastosowanie standardowego leczenia.

Ciąża nie pogarsza rokowania współistniejącego raka piersi, gorsze rokowanie wynika z większego zaawansowania klinicznego. Uzyskiwany czas przeżycia nie różni się od obserwowanych u chorych w podobnym zaawansowaniu bez współistnienia ciąży.

W przypadkach nieoperacyjnych lub uogólnienia należy rozważyć przerwanie ciąży.

Kobiety po przebytym leczeniu radykalnym mogą rozważać kolejną ciążę nie wcześniej niż po około 3 latach, a u chorych z przerzutami do węzłów chłonnych czas ten powinien minimum wynosić 5 lat.