Pierś u mężczyzn

Co to jest rak piersi?

Rak piersi jest to nowotwór złośliwy wywodzący się z komórek gruczołu piersiowego. Rak piersi może rozwijać się miejscowo w piersi oraz dawać przerzuty do węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych (np. płuc, wątroby, kości i mózgu).

Rak piersi u mężczyzn stanowi około 1% wszystkich nowotworów złośliwych piersi i mniej niż 1% nowotworów złośliwych u mężczyzn. W populacji kobiet obserwuje się od wielu lat wzrost zachorowań na raka piersi, natomiast wśród mężczyzn od około 40 lat liczba nowych zachorowań utrzymuje się na stałym poziomie. Rokowanie u mężczyzn chorych na raka piersi jest podobne jak u kobiet.

Budowa piersi zarówno u dziewcząt, jak i u chłopców jest przed okresem dojrzewania podobna. Piersi zbudowane są z niewielkiej ilości tkanki gruczołowej składającej się z kilku przewodów mlekowych zlokalizowanych tuż za brodawką sutkową i otoczką.  U chłopców w okresie dojrzewania testosteron „chroni” tkankę gruczołową piersi przed rozrostem. Normalnie zbudowana pierś mężczyzny zawiera przewody mlekowe i brak lub niewielką liczbę zrazików (płatów) umiejscowionych w okolicy zabrodawkowej. Stąd też najczęstszą lokalizacją guzów u mężczyzn jest umiejscowienie zabrodawkowe. Podobnie jak we wszystkich tkankach organizmu, również w tkance gruczołowej piersi u mężczyzn może dojść do powstania raka.

Czynniki ryzyka

Przyczyny powstawania raka piersi u mężczyzn są nadal nieznane, chociaż istnieje wiele zidentyfikowanych czynników, które zwiększają ryzyko jego wystąpienia.

Wiek

Ryzyko zachorowania na raka piersi wzrasta wraz z wiekiem. Wśród mężczyzn przed 35. rokiem życia ryzyko zachorowania wynosi  0,1 na 100 tysięcy ludności, aby po 85. roku życia przekroczyć 6,5 na100 tysięcy ludności.

Obciążenie genetyczne

Najpewniejszym kryterium dziedzicznego raka piersi jest stwierdzenie mutacji (przemiany) genów BRCA2 (genu odpowiadającego za rozwój wielu nowotworów, w tym piersi) oraz znacznie rzadziej u mężczyzn BRCA1. Częstość występowania mutacji genu BRCA2 u mężczyzn chorych na raka piersi z „obciążającym” (wskazującym na przypadki raka w rodzinie) wywiadem rodzinnym jest dosyć niska i waha się w granicach od 4 do 14%. Wiadomo, że mutacja ta u mężczyzn ma znacznie mniejsze znaczenie niż u kobiet i ryzyko zachorowania na raka piersi u mężczyzn z mutacją BRCA2 w ciągu całego życia wynosi zaledwie 6%. Rola mutacji genu BRCA1 u mężczyzn chorych na raka piersi jest wciąż dyskusyjna.

Innymi genami, których mutacja może zwiększać ryzyko zachorowania na raka piersi u mężczyzn są geny TP3, CHEK2 i PTEN. Genetyczną przyczyną podwyższonego ryzyka zachorowania na raka piersi jest także zespół Klinefeltera (rzadka choroba genetyczna).

Czynniki hormonalne

Za inne ważne przyczyny zachorowania na raka piersi u mężczyzn uważa się zaburzenia hormonalne, które prowadzają do podwyższenia stężenia estrogenów (hormonów kobiecych) i obniżenia stężenia testosteronu (hormonu męskiego). Do podwyższonego poziomu własnych estrogenów mogą prowadzić przede wszystkim zaburzenia pracy wątroby oraz przyjmowanie leków hormonalnych przez chorych na raka prostaty i transseksualistów. Do zaburzenia równowagi w równowadze estrogeny-testosteron może się także przyczynić otyłość i wynikające z tego zaburzenia przemiany androgenów (hormonów męskich).

Schorzenia jąder

Przewlekłe zapalenie, niezstąpienie i niezależnie od przyczyny amputacja jąder.

Inne nowotwory w przeszłości

Inne nowotwory w wywiadzie zwiększające ryzyko zachorowania na raka piersi to rak prostaty i jelita grubego.

Zmiany łagodne

Typowe zmiany łagodne w piersiach występują u mężczyzn niezwykle rzadko i są to najczęściej gruczolakowłókniaki lub gruczolaki. Mężczyźni, u których je rozpoznano, mają większe ryzyko zachorowania na raka piersi.

Czynniki środowiskowe

Urazy piersi, praca wykonywana w wysokich temperaturach, np. w hutach, gdzie może dojść do uszkodzenia jąder w wyniku oddziaływania wysokiej temperatury.

Inne czynniki

Pochodzenie żydowskie, stan kawalerski i późny wiek dojrzewania.

Objawy, wczesne wykrycie

U większości mężczyzn chorych na raka piersi pierwszym objawem jest niebolesny guz zlokalizowany za brodawką sutka (85-90%). Drugim, ale znacznie rzadszym umiejscowieniem, jest kwadrant górno-zewnętrzny (górnoboczna część piersi). Umiejscowienie w innych kwadrantach praktycznie nie zdarza się. Wyciek z brodawki, zarówno bezbarwny, jak i krwisty, w większości przypadków oznacza rozwój nowotworu złośliwego. Inne objawy raka piersi to: wciągnięcie brodawki, owrzodzenie brodawki lub skóry piersi, ból bez innych uchwytnych przyczyn, niewielkiego stopnia pogrubienie lub świąd skóry. Rozwijającemu się rakowi towarzyszy w wielu przypadkach powiększenie pachowych węzłów chłonnych po stronie zajętej piersi, a w dalszych etapach powiększenie węzłów szyjno-nadobojczykowych. U 5 do 10% chorych nowotwór rozpoznawany jest w stadium uogólnienia, przy czym, podobnie jak u kobiet, najczęściej występują przerzuty do płuc, wątroby, kości i mózgu. Lokalizacja początkowa guza po stronie lewej jest częstsza. Obustronny rak piersi występuje u mężczyzn bardzo rzadko.

Stadia zaawansowania

U mężczyzn, podobnie jak u kobiet, zaawansowanie nowotworu określa się według klasyfikacji TNM opracowanej przez Międzynarodową Unię do Walki z Rakiem (UICC). Cecha T określa guza pierwotnego (jego wielkość, umiejscowienie), cecha N określa regionalne węzły chłonne (ilość zajętych przez raka i wielkość przerzutów w węzłach), cecha M– przerzuty do narządów odległych.

W celu dokładnego zrozumienia stopniowania i rozwiania wątpliwości zawsze skonsultuj się z lekarzem.

Typy morfologiczne

U mężczyzn najczęstszą postacią raka inwazyjnego (mogącego dawać przerzuty), podobnie jak u kobiet, jest rak przewodowy. Kolejną postacią jest typ brodawkowaty występujący w około 5% przypadków. Rak zrazikowy występuje bardzo rzadko (mniej niż w 1% przypadków) ze względu na specyficzną budowę męskiej piersi. Postać ta najczęściej współistnieje z zespołem Klinefeltera (rzadką chorobą genetyczną). Inne mikroskopowe podtypy raka naciekającego piersi u mężczyzn to: rak rdzeniasty, śluzowy, cewkowy i płaskonabłonkowy. Stanowią one mniej niż 5% przypadków, ale są częstsze niż u kobiet. Rak Pageta i rak zapalny występują z podobną częstością jak u kobiet (1-2%). Do grupy mięsaków (nowotworów pochodzących z komórek mezenchymy, czyli odmiennego typu budowy niż komórki nabłonka) należą: złośliwy guz liściasty, mięsak naczyń krwionośnych, tłuszczakomięsak, włókniakomięsak i mięsak mięśniakowaty prążkowanokomórkowy. Pierś u mężczyzn może być także miejscem zmian przerzutowych w przebiegu innych nowotworów. Najczęstszymi nowotworami dającymi przerzuty odległe do piersi u mężczyzn są rak prostaty i czerniak.

W porównaniu z rakiem piersi u kobiet rak piersi u mężczyzn charakteryzuje się wyższym odsetkiem występowania receptorów steroidowych („odbiorników hormonów”), zarówno estrogenowych, jak i progesteronowych. Receptory estrogenowe występują w około 80-90% przypadków, a receptory progesteronowe w 7-75% przypadków. Uważa się, że częściowo przyczyną tej sytuacji jest niski poziom estrogenów u mężczyzn, a większa liczba receptorów powoduje ich większą dostępność dla tego hormonu.

 Diagnostyka

Podstawą rozpoznania raka piersi, podobnie jak każdego innego nowotworu jest badanie mikroskopowe. Do najważniejszych metod uzupełniających badanie mikroskopowe należą:

● rozmowa z pacjentem,

● badanie lekarskie,

● mammografia (MM),

● ultrasonografia (USG),

● mammografia metodą rezonansu magnetycznego (MR),

● biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) – pobranie igłą komórek do badania mikroskopowego,

● biopsja gruboigłowa – pobranie igłą cienkiego wycinka tkanki guza do badania mikroskopowego,

● biopsja mammotomiczna – nowa metoda pobierania wycinków tkanki z guza,

● chirurgiczne wycięcie części guza,

● badanie komórek wydzieliny z brodawki sutkowej.

W celu oceny stopnia zaawansowania  i podejrzenia przerzutów do narządów odległych wykonuje się następujące badania:

● RTG klatki piersiowej,

● tomografię komputerową klatki piersiowej,

● USG jamy brzusznej,

● tomografię komputerową jamy brzusznej,

● tomografię komputerową mózgowia,

● scyntygrafię kości (specjalistyczne badanie kości za pomocą radioaktywnego pierwiastka),

● pozytonową emisyjną tomografię (PET) (specjalistyczne badanie pokazujące nawet niewielkie ogniska raka w całym organizmie).

Do badań dodatkowych należą badania morfologii krwi oraz badania biochemiczne oceniające wydolność nerek i wątroby. Markery nowotworowe (specjalistyczne badania na obecność raka w organizmie) nie mają znaczenia w rozpoznawaniu raka piersi.

Leczenie

Ustalenie najlepszego sposobu leczenia u mężczyzn chorych na raka piersi jest trudne. Najczęściej stosowane są metody podobne do stosowanych u kobiet chorych na raka piersi.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne stanowi podstawową część leczenia raka piersi. Leczenie chirurgiczne jest stosowane przede wszystkim we wczesnych stopniach zaawansowania. Od wielu lat leczenie operacyjne raka piersi staje się coraz mniej agresywne. Coraz częściej stosowane są metody mniej obciążające, dotyczące zarówno piersi, jak i węzłów chłonnych. W przeciwieństwie do kobiet u mężczyzn leczenie oszczędzające piersi jest stosowane stosunkowo rzadko. Metody chirurgiczne to:

● amputacja według metody Maddena,

● amputacja według metody Pateya.

Obie te metody usuwają gruczoł piersiowy razem z węzłami chłonnymi pachy.

Zabiegi operacyjne w zakresie pachowych węzłów chłonnych to:

● limfadenektomii pachowa (usunięcie węzłów chłonnych pachy), standardowo stosowana u chorych z podejrzeniem przerzutów do pachowych węzłów chłonnych.

● biopsja węzła wartowniczego (pierwszego węzła podejrzanego o bycie miejscem przerzutu),  stosowana u chorych bez podejrzenia przerzutów do pachowych węzłów chłonnych. Metoda ta polega na wycięciu węzła chłonnego zbierającego chłonkę (płyn zbierający białe krwinki z węzłów chłonnych) z obszaru guza. Wyznacza się go za pomocą niebieskiego barwnika i radioaktywnego znacznika.

Radioterapia

Radioterapia jest drugą metodą miejscowego leczenia stosowaną u mężczyzn chorych na raka piersi. W badaniach wykazano, że uzupełniająca radioterapia zmniejsza liczbę nawrotów miejscowych po leczeniu chirurgicznym. Większość badaczy zaleca uzupełniającą radioterapię jako standardowe postępowanie ze względu na przeważające zabrodawkowe umiejscowienie, które znacznie zwiększa ryzyko zajęcia węzłów chłonnych zlokalizowanych blisko mostka, oraz ze względu na stosunkowo częste zabiegi operacyjne nie usuwające do końca wszystkich komórek raka. Radioterapia jest także częścią leczenia oszczędzającego, które u mężczyzn przeprowadzane jest tylko w złym stanie ogólnym, z przeciwwskazaniami do usunięcia piersi z założeniem wyleczenia.

Radioterapia jest także stosowana w leczeniu nieoperacyjnego, miejscowo zaawansowanego raka piersi jako element leczenia skojarzonego lub jako metoda wyłączna. Jest ona również stosowana w przypadku nawrotu miejscowego u chorych wcześniej nienapromienianych. Radioterapia u chorych bardzo zaawansowanych ma na celu poprawę jakości życia.

Hormonoterapia

Ze względu na wysoki odsetek guzów zawierających receptory steroidowe („odbiorniki hormonów”) u mężczyzn chorych na raka piersi istnieją silne argumenty do stosowania hormonoterapii zarówno w leczeniu po operacji, jak i w zaawansowanej chorobie. Obecnie standardowym lekiem hormonalnym stosowanym w leczeniu po operacji u mężczyzn chorych na hormonowrażliwego raka piersi jest tamoksyfen. Hormonoterapia jest również stosowana w miejscowo zaawansowanym lub uogólnionym raku piersi u mężczyzn.

Inne leki stosowane w hormonalnym leczeniu uogólnionego raka piersi u mężczyzn to: ketokonazol, estrogeny, pochodne progestagenów, aminoglutetymid, analogi hormonu lutenizującego. Są to leki oddziaływające na męski układ hormonalny.

Chemioterapia

Rola chemioterapii w leczeniu uzupełniającym jest mniej ustalona niż hormonoterapii. Obecnie uważa się, że chemioterapia po operacji pozwala uzyskać wydłużenie czasu przeżycia u chorych z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi.  Zaleca się jej stosowanie w tych samych wskazaniach, jak u kobiet. Najczęściej stosowane schematy leczenia zawierają leki cytostatyczne – antracykliny, a ostatnio podjęto także próby stosowania taksoidów.

W zaawansowanym raku piersi chemioterapię stosuje się przy braku receptorów steroidowych w guzie lub przy niepowodzenia hormonoterapii.

Terapia celowana

Rola leczenia celowanego specyficznie na komórki raka jest u mężczyzn chorych na raka piersi wciąż niejasna. Podejmowane są próby stosowania tej metody według wskazań przyjętych u kobiet chorych na raka piersi.

Po leczeniu

Rehabilitacja jest bardzo ważną częścią leczenia pacjentek z rakiem piersi. Zakres i intensywność rehabilitacji zależy od zaawansowania choroby oraz zastosowanego leczenia.

Grupy wsparcia dla kobiet chorych na raka piersi wspierają też mężczyzn z tym rakiem. Wiele informacji o raku piersi mężczyzn można znaleźć na stronach internetowych, na przykład www.amazonki.net.

Prewencja

Ze względu na niewielkie ryzyko wystąpienia raka piersi u mężczyzn oraz rzadkie jego występowanie, za standardowe postępowanie profilaktyczne tylko u nosicieli mutacji genu BRCA2, zwiększającego ryzyko choroby u mężczyzn, uważa się jedynie samobadanie oraz regularne badanie wykonywane przez lekarza.