Żołądek

Co o to jest rak żołądka?

Żołądek stanowi część przewodu pokarmowego, do którego po przejściu przez przełyk dostaje się pokarm i w nim pod wpływem enzymów trawiennych zapoczątkowany zostaje proces trawienia.

Narząd ten składa się z wpustu, dna, trzonu i odźwiernika. Nowotwór może rozwinąć się w każdej z nich, jednak najczęściej do jego powstania dochodzi w części odźwiernikowej (ok. 50%), rzadziej w obrębie trzonu (20%) lub wpustu (25%). Zwykle nowotwór tworzy się w obrębie błony śluzowej, która wyściela żołądek od wewnątrz i stanowi jedną z czterech warstw tworzących jego ścianę. Zaburzenia powstające na poziomie molekularnym nie są rozpoznawane przez systemy naprawcze, co powoduje, że pojedyncza komórka nabywa zdolności do niekontrolowanego namnażania się. W miarę  wzrostu nowotworu dochodzi do zajmowania kolejnych warstw. Im więcej warstw jest zajętych przez nowotwór, tym wyższy stopień zaawansowania choroby i tym samym gorsze rokowanie. Nowotwór rozprzestrzenia się zarówno przez ciągłość, obejmując struktury i narządy sąsiadujące z żołądkiem, takie jak przełyk czy trzustka, jak również drogą krwionośną lub chłonną, dając przerzuty m.in. do wątroby, płuc i kości.

Najczęstszym nowotworem złośliwym żołądka, bo występującym aż w 95% przypadków, jest gruczolakorak (adenocarcinoma). Wywodzi się on z komórek błony śluzowej wyścielającej żołądek.  Inne, rzadsze nowotwory, to: chłoniaki, guzy neuroendokrynne, mięsaki czy też guzy podścieliska przewodu pokarmowego (GIST).

Od wielu lat obserwuje się systematyczne zmniejszanie się liczby zachorowań na raka żołądka, co jest związane najprawdopodobniej z ograniczeniem spożycia produktów peklowanych i wędzonych, a także zastosowaniem skutecznej antybiotykoterapii zakażeń bakterią Helicobacter pylori.

Polska jest krajem o średniej zachorowalności na raka żołądka. Najczęściej rozpoznawany jest w stadium zaawansowania, w którym przeprowadzenie operacji prowadzącej do wyleczenia nie jest możliwe. Związane jest to z brakiem (poza Japonią) badań przesiewowych, umożliwiających wykrycie nowotworu w okresie bezobjawowym. Wczesna postać raka żołądka stanowi jedynie 5-8% zachorowań i wykrywana jest zwykle przypadkowo.

żołądek

Czynniki ryzyka

Badania potwierdzają, że w przypadku nowotworów żołądka znacznie większą rolę w ich powstawaniu odgrywają czynniki środowiskowe (na które można wpływać) niż genetyczne. Obserwując  migracje ludności z krajów o wysokim ryzyku zachorowania na raka żołądka do krajów o niskim ryzyku, stwierdzono, że w kolejnych pokoleniach było ono zbliżone do ryzyka ludności tam mieszkającej.

Do czynników wpływających na zwiększenie ryzyka należą:

● nieodpowiednia dieta (bogata w sól, obfita w konserwowane i wędzone produkty oraz uboga w świeże owoce i warzywa),

● płeć (częściej występuje u mężczyzn),

● stan po częściowej resekcji żołądka,

● przynależność etniczna (częściej chorują Japończycy, Chińczycy, Koreańczycy, mieszkańcy Europy Południowej i Wschodniej oraz Ameryki Środkowej),

● niski status socjoekonomiczny,

● narażenie na czynniki chemiczne (górnicy, hutnicy, pracownicy przemysłu gumowego),

● grupa krwi A,

● występowanie polipów gruczolakowych, zmiany będącej uwypukleniem błony śluzowej żołądka, która wiąże się z ok 10-20% ryzykiem przemiany złośliwej,

● zakażenie Helicobacter pylori (bakteria ta jest przyczyną zwiększenia zapadalności na raka i chłoniaka żołądka, wywołuje przewlekłe zapalenie błony śluzowej prowadzące do przemian nowotworowych; przyjmuje się, że od zakażenia do rozwoju nowotworu mija powyżej 30 lat),

● palenie tytoniu (aż dwukrotny wzrost ryzyka),

● zachorowania na nowotwory żołądka w rodzinie (rodzice, dziadkowie, rodzeństwo),

● czynniki genetyczne (rzadkie zespoły, takie jak zespół Lyncha, Peutza-Jeghersa, Gardnera),

● choroba Addisona-Biermera – niedokrwistość złośliwa  (w związku z zaburzeniami w układzie odpornościowym dochodzi do zaniku błony śluzowej żołądka, co wiąże się to ze wzrostem ryzyka zachorowania),

● choroba Menetriera (przerost błony śluzowej żołądka).

Choroba wrzodowa żołądka nie stanowi stanu przedrakowego a przemiana wrzodu w nowotwór złośliwy ma miejsce bardzo rzadko. Należy jednak pamiętać, że stwierdzenie owrzodzenia śluzówki żołądka w trakcie przeprowadzanego badania endoskopowego jest wskazaniem do pobrania materiału do badania mikroskopowego.

Objawy, wczesne wykrycie

Objawy raka żołądka są niecharakterystyczne i mogą być identyczne z tymi, które obserwowane są w innych powszechnych chorobach, takich jak zapalenie błony śluzowej żołądka czy też choroba wrzodowa lub refluksowa. Lekceważenie pierwszych symptomów niewątpliwie wpływa na opóźnienie prawidłowej diagnozy i jest przyczyną rozpoznawania choroby nowotworowej w zaawansowanym stadium, co zmniejsza szanse chorego na wyleczenie.

Do najczęściej zgłaszanych objawów wśród pacjentów z rakiem żołądka należą tzw. objawy dyspeptyczne (tj. bóle w nadbrzuszu, uczucie pełności, odbijanie, nudności), utrata apetytu, ubytek masy ciała, wymioty, zaburzenia połykania, smoliste stolce. Zwykle objawy te trwają kilka miesięcy, a nawet lat, okresowo nasilając się i ustępując. W późniejszym etapie choroby mogą dołączyć się: wyczuwalny guz w nadbrzuszu, powiększenie węzłów chłonnych, szczególnie węzłów chłonnych znajdujących się nad obojczykiem po lewej stronie (węzeł Virchowa), wodobrzusze, wyniszczenie, wysięk w jamie opłucnej, guz jajnika (tzw. guz Krukenberga będący przerzutem raka żołądka do jajnika).

Występowanie któregokolwiek z objawów wymaga konsultacji lekarskiej, a pierwszym krokiem w wyjaśnieniu przyczyny dolegliwości powinno być zebranie wywiadu i zbadanie pacjenta.

Stadia zaawansowania

Tak jak w większości nowotworów, również w raku żołądka wyróżnia się cztery stopnie zaawansowania choroby. Stopień I charakteryzuje najlepsze rokowanie, a IV, który związany jest z obecnością odległych przerzutów, rokowanie najgorsze. Im bardziej rozległy proces nowotworowy, tym wyższy stopień zaawansowania choroby.

Duże znaczenie kliniczne, związane z różnicą w rokowaniu, ma podział na wczesnego i zaawansowanego raka żołądka. Głębokość nacieku nowotworowego jest niezwykle istotnym czynnikiem prognostycznym. Rak wczesny charakteryzuje się lepszym rokowaniem, zwykle nie daje objawów i wykrywany jest bardzo rzadko. W zaawansowanym raku żołądka rokowanie pogarsza się w miarę wzrostu głębokości nacieku i zwiększania się liczby zajętych węzłów chłonnych.

Ocena stopnia zaawansowania jest ważna pod kątem leczenia operacyjnego, które jako jedyne daje możliwość wyleczenia, pod warunkiem wykonania całkowitego wycięcia nowotworu (operacja radykalna). W stadium nieoperacyjnym znaczne zaawansowanie choroby powoduje, że przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego mającego na celu wyleczenie nie jest możliwe.

Ważnym parametrem jest również tzw. stopień złośliwości histologicznej (G, grading). Opisuje on cechy komórek rakowych. Nowotwór może być dobrze zróżnicowany, to znaczy jego komórki są podobne do utkania macierzystej tkanki, bądź źle zróżnicowany, co rokuje gorzej. Dodatkowo ocenia się liczbę podziałów i cechy martwicy guza.

Typy morfologiczne

Istnieją różne klasyfikacje raków żołądka, z których najczęściej używane są trzy: WHO, Laurena i Goseki. Najbardziej powszechny i istotny z klinicznego punktu widzenia jest podział wg Laurena, Wyróżniane są tutaj 3 typy raka żołądka:

● I – typ jelitowy (ok. 60%), najczęściej rozwija się na podłożu zmian przedrakowych i jest zwykle umiejscowiony obwodowo. Cechuje go częstsze występowanie u płci męskiej.

● II – typ rozlany (ok. 30%), najczęściej rozwija się w niezmienionej błonie śluzowej i zwykle  dotyczy części żołądka położonej bliżej przełyku. Charakteryzuje się częstszym występowaniem u osób młodszych a w jego powstawaniu podkreśla się predyspozycje genetyczne (występuje rodzinnie).

● III – typ mieszany (około 10%), klinicznie traktowany tak jak typ rozlany.

Klasyfikacja WHO dzieli raki wg typów komórek, z których się wywodzą, i wyróżnia:

● gruczolakoraka cewkowatego (adenocarcinoma tubulare),

● gruczolakoraka brodawkowatego (adenocarcinoma papillare),

● gruczolakoraka śluzowego (adenocarcinoma mucinosum),

● gruczolakoraka o typie poorly cohesive,

● gruczolakoraka mieszanego (adenocarcinomamixtum),

● raka płaskonabłonkowego (carcinoma planoepitheliale),

● raka gruczołowo-płaskonabłonkowego (carcinoma adenoplanoepitheliale),

● raka niezróżnicowanego (carcinoma non-differentiatum).

W klasyfikacji Goseki podział dzieli raki ze względu na obecność struktur gruczołowych i ilość śluzu w komórkach na następujące typy:

● typ I – liczne, dobrze uformowane gruczoły, mała ilość śluzu w komórkach,

● typ II – liczne gruczoły, duża ilość śluzu w komórkach,

● typ III – słabo uformowane gruczoły, mała ilość śluzu w komórkach,

● typ IV – słabo uformowane gruczoły, duża ilość śluzu w komórkach.

Typy I i III rokują lepiej niż typy II i IV.

Ważna jest również ocena ekspresji receptora HER-2 (receptor naskórkowego czynnika wzrostu typu 2), do niedawna oznaczany tylko w raku piersi. Stwierdzenie jego nadekspresji (większej ilości) na powierzchni komórki stwarza możliwość zastosowania terapii celowanej przy użyciu przeciwciała (nowej metody leczenia).

Diagnostyka

Lekarz w zależności od wskazań  może zlecić wykonanie takich badań, jak:

● Gastroskopia – najlepsze badanie umożliwiające ocenę nie tylko wszystkich części żołądka, ale także przełyku. Lekarz wykonujący gastroskopię dzięki giętkiemu przyrządowi zaopatrzonemu w układ optyczny może obejrzeć śluzówkę górnego odcinka przewodu pokarmowego i uzyskać materiał do badania mikroskopowego, które jako jedyne pozwala postawić ostateczne rozpoznanie. Obowiązuje pobranie minimum 6 wycinków i wykonanie testu w kierunku zakażenia bakterią Helicobacter pylori. Gastroskopia stosowana w badaniach kontrolnych po leczeniu raka żołądka pozwala wykryć wznowę procesu nowotworowego. Jest to bardzo czuła metoda. W związku z brakiem charakterystycznych objawów raka żołądka każdy pacjent zgłaszający stałe objawy dyspeptyczne powinien mieć wykonaną gastroskopię.

● Badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego z użyciem kontrastu. Obecnie rzadziej wykonywane. Polega na wykonaniu serii zdjęć rentgenowskich w trakcie pasażu przez przewód pokarmowy specjalnej substancji (kontrastu), która pokrywając cienką warstwą śluzówkę przewodu pokarmowego, umożliwia zaobserwowanie jej nieprawidłowości. Wadą tego badania jest brak możliwości pobrania materiału (wycinków) do badania mikroskopowego i mniejsza czułość w wykrywaniu wczesnych zmian błony śluzowej.

● Ultrasonografia – umożliwia ocenę zaawansowania procesu nowotworowego, wykrycie ewentualnych przerzutów w wątrobie, okolicznych węzłach chłonnych czy też stwierdzenie zajęcia sąsiednich narządów. Szczególnym rodzajem badania ultrasonograficznego jest EUS (endosonografia), dzięki której możliwa jest bardziej precyzyjna ocena grubości nacieku nowotworowego w żołądku.

● Tomografia komputerowa (CT), rezonans magnetyczny (NMR), pozytonowa tomografia emisyjna (PET) – pozwalają na dokładniejszą niż ultrasonografia ocenę stopnia zaawansowania nowotworów żołądka, co czyni je przydatnymi w kwalifikacji pacjenta do zabiegu operacyjnego.

● Badania laboratoryjne (morfologia, biochemia) – nie mają znaczenia w rozpoznawaniu raka żołądka, są natomiast przydatne w ocenie stanu wydolności narządowej chorego. Niedokrwistość lub niski poziom albumin towarzyszy zwykle zaawansowanej chorobie.

● Markery nowotworowe – najczęściej oceniane CA19-9 i CEA (antygen rakowo-płodowy) nie są wiarygodne, gdyż ich stężenie  może wzrastać w innych nowotworach, np. trzustki, jelita grubego, wątroby i chorobach nienowotworowych, takich jak marskość wątroby, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zapalenie trzustki. Markery te nie mają zastosowania w badaniach przesiewowych. aczkolwiek mogą być przydatne w wykryciu ewentualnego nawrotu choroby po leczeniu operacyjnym. Podwyższone stężenia CA19-9 i CEA stwierdza się w zaawansowanych postaciach raka żołądka.

Przy braku możliwości postawienia rozpoznania z zastosowaniem gastroskopii przeprowadza się operację zwiadowczą (metodą laparotomii), która jest metodą z wyboru w procesach rozrostowych w obrębie jamy brzusznej i miednicy.

Ostateczne rozpoznanie stawia się na podstawie badanie mikroskopowego materiału pobranego w czasie gastroskopii, laparoskopii lub laparotomii.

Leczenie

Leczenie radykalne (z intencją wyleczenia)

Jedyną skuteczną metodą leczenia raka żołądka jest radykalne (całkowite) chirurgiczne usunięcie nowotworu. W trakcie zabiegu operacyjnego chirurg usuwa nie tylko nowotworowo zmieniony żołądek lub jego część, ale także jak największą możliwą liczbę węzłów chłonnych. Warunkiem skuteczności operacji jest potwierdzenie w pooperacyjnym materiale histopatologicznym wycięcia nowotworu w granicach zdrowych tkanek (resekcja R0), co oznacza, że chirurg nie pozostawił ognisk nowotworu. W innym wypadku zakres zabiegu określony jest jako R1 (pozostawione mikroskopowe ognisko nowotworu) lub R2 (widoczna gołym okiem pozostawiona tkanka raka); świadczy to o nieradykalności zabiegu operacyjnego i jest związane z nieuchronnym nawrotem.

W zależności od stopnia zaawansowania i lokalizacji guza pierwotnego leczenie chirurgiczne może polegać na wykonaniu:

● gastrektomii subtotalnej (prawie całkowitej), polegającej na wycięciu 3/4 żołądka. Wykonuje się ją tylko wtedy, gdy możliwe jest osiągnięcie resekcji radykalnej bez konieczności usuwania całego żołądka,

● gastrektomia totalna – przeprowadza się ją w każdym innym przypadku. Polega na całkowitej resekcji żołądka.

W trakcie zabiegu operacyjnego usuwa się również regionalne węzły chłonne (powinno być ich minimum 15 w materiale pooperacyjnym). Usunięcie śledziony nie jest rekomendowane, chyba że stwierdza się jej naciekanie przez nowotwór. Ciągłość przewodu pokarmowego odtwarza się najczęściej poprzez zespolenie przełyku z jelitem.

Zasady leczenia w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu

Wczesna postać raka żołądka

Może być leczona metodami chirurgicznymi lub endoskopowymi. Pacjent może mieć wykonaną na przykład podśluzówkową resekcję endoskopową (EMR – endoscopic mucosal resection). Jest to zabieg wykonywany bardzo rzadko i wyłącznie w ośrodkach wysokospecjalistycznych. Zastosowanie znajduje tylko w przypadku raka o niskim stopniu zaawansowania, nie przekraczającego błony śluzowej, wysoko zróżnicowanego, bez owrzodzenia i o średnicy poniżej 2 cm.   W pozostałych przypadkach stosuje się gastrektomię subtotalną lub całkowitą, z usunięciem węzłów chłonnych.

Resekcyjny raka żołądka

Standardowym postępowaniem jest całkowita gastrektomia z usunięciem węzłów chłonnych. W niższych stadiach możliwe jest osiągnięcie marginesu tkanek wolnego od nacieku nowotworowego; dopuszczalne jest wykonanie subtotalnej gastrektomii. Jeśli pacjent nie otrzymał leczenia wstępnego, postępowaniem standardowym po operacji jest leczenie uzupełniające (tzw. adiuwantowe) w postaci radioterapii i chemioterapii z zastosowaniem leku o nazwie fluorouracyl. Intencją terapii adiuwantowej, czyli takiej, którą stosuje się po przeprowadzonym radykalnym zabiegu operacyjnymi, jest zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby oraz poprawa czasu przeżycia pacjentów. Alternatywnym sposobem postępowania w takim zaawansowaniu nowotworu jest chemioterapia okołooperacyjna:

chemioterapia przedoperacyjna → resekcja żołądka → chemioterapia pooperacyjna.

Pierwotna resekcja nowotworu nie jest możliwa ze względu na zaawansowanie

W tej sytuacji można podjąć próbę leczenia indukcyjnego, które polega na zastosowaniu chemioterapii przed zabiegiem chirurgicznym. Intencją leczenia jest wtedy zmniejszenie masy nowotworu, a tym samym stworzenie warunków do przeprowadzenia operacji.

Nowotwór rozsiany lub zaawansowany miejscowo, ale nieresekcyjny

U chorych stosuje się leczenie paliatywne, czyli takie, którego intencją nie jest wyleczenie, lecz wydłużenie czasu przeżycia, poprawa jego jakości oraz zabezpieczenie przed ewentualnymi powikłaniami (krwawienie, niedrożność). Wśród dostępnych terapii wyróżnia się metody chirurgiczne oraz chemio- lub radioterapię. Dobry stan ogólny, niewielki ubytek masy ciała oraz brak istotnych chorób współistniejących czynią chorego dobrym kandydatem do leczenia chemioterapią. Najczęściej używane leki to: cisplatyna, oksaliplatyna, fluorouracyl, doksorubicyna. W razie dyskwalifikacji z chemioterapii pacjent otrzymuje leczenie objawowe polegające na łagodzeniu symptomów choroby bez wpływu na jej przyczynę. Radioterapia lub leczenie chirurgiczne są uzasadnione w niedrożności lub krwawieniu.

Po leczeniu (jakość życia, grupy wsparcia)

Wszyscy chorzy po leczeniu z powodu raka żołądka powinni zgłaszać się na badania kontrolne do onkologa lub chirurga. Przez pierwsze 2 lata wizyty wyznaczane są co 3-6 miesięcy, przez kolejne 3 lata co 6 miesięcy, a później raz w roku. Badania obrazowe (gastroskopia, USG, RTG klatki piersiowej) wykonywane są w zależności od wskazań.

Sposób odżywiania i jego modyfikacje zależą od stopnia zaawansowania choroby, towarzyszących objawów oraz zastosowanego leczenia.

Po całkowitym wycięciu żołądka posiłki muszą być spożywane często (np. 6 razy dziennie), ale w niewielkich objętościach. Nie ma konieczności stosowania specjalnych diet, ale wymagana jest suplementacja witaminy B12, aby zapobiec rozwojowi niedokrwistości. Można spożywać wszystkie rodzaje pokarmów, w niewielkim stopniu unikając potraw wzdymających.

Pacjenci z chorobą uogólnioną lub ci, u których nie była możliwa radykalna resekcja żołądka, zwykle odżywiani są dojelitowo gotowymi mieszankami.

Prewencja

W patogenezie raka żołądka podkreśla się szczególnie rolę czynników środowiskowych, dlatego w zapobieganiu zachorowaniu na ten nowotwór kładzie się nacisk przede wszystkim na zmianę nieprawidłowych nawyków żywieniowych (zalecane spożycie dużych ilości warzyw i owoców,  niewłaściwa dieta jest drugą przyczyną powstawania chorób nowotworowych), zaprzestanie palenia i walkę z otyłością. W związku z brakiem w Polsce badań przesiewowych w kierunku raka żołądka zaleca się wykonywanie badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego zawsze w przypadku uporczywych objawów dyspeptycznych. Działaniem profilaktycznym jest również eradykacja (usunięcie) Helicobacter pylori przy zastosowaniu antybiotykoterapii.