Szpiczak mnogi i nowotwory z komórek plazmatycznych

Szpiczak mnogi

Co to jest szpiczak mnogi?

Szpiczak mnogi (inaczej szpiczak plazmocytowy) jest nadmiernym i nieprawidłowym mnożeniem się nieprawidłowych plazmocytów (komórek plazmatycznych, czyli komórek produkujących przeciwciała – cząsteczki, które odpowiadają za odporność organizmu człowieka), najczęściej zlokalizowanym w kościach płaskich. Ta grupa schorzeń obejmuje też białaczkę plazmocytarną oraz pozaszpikową postać szpiczaka. Do chorób nowotworowych należących do nieprawidłowości plazmocytów zalicza się również pierwotną układową amyloidozę łańcuchów lekkich, zespół POEMS oraz makroglobulinemię Waldenströma.

Komórki szpiczaka (fot. 1) produkują nieprawidłowe białko, które jest przeciwciałem lub też fragmentem przeciwciała (łańcuchy lekkie kappa lub lambda) (15-20% przypadków szpiczaka).

W 2009 roku szpiczak stanowił w Polsce drugą pod względem liczby nowych zarejestrowanych przypadków chorobę nowotworową układu chłonnego u dorosłych. Zachorowalność wynosi 1 do 8 przypadków na 100 tysięcy mieszkańców rocznie i jest większa w krajach zachodniej półkuli. Szpiczak występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet oraz dwukrotnie częściej u osób rasy czarnej niż kaukaskiej. Nie występuje u dzieci i niezwykle rzadko rozpoznaje się go u osób poniżej 30. roku życia. Większość przypadków (90%) odnotowuje się u osób powyżej 50. roku życia.

Fot. 1. Komórki plazmatyczne w szpiku kostnym, powiększenie 1000×, barwienie metodą Wrighta (fot. dr Marta Szostek).

2

 

Czynniki ryzyka

Przyczyna choroby pozostaje nieznana. U niektórych osób narażenie na dioksyny, rozpuszczalniki i promieniowanie jonizujące może wywoływać szpiczaka.

Objawy

Pacjenci najczęściej skarżą się na bóle kostne wynikające z ubytków w kościach (fot. 2) i złamań o nieznanej przyczynie, głównie trzonów kręgowych. W postaciach bardziej zaawansowanych wykrywa się złamania kości długich i żeber. U chorych występują nawracające infekcje związane z obniżonym stężeniem prawidłowych przeciwciał w krwi. Ponadto często rozpoznaje się niedokrwistość, uszkodzenie nerek oraz obwodowe uszkodzenie nerwów. Wyniki badań laboratoryjnych wskazują na nadmierną ilość białka z charakterystycznym wzrostem białka monoklonalnego (białka wytwarzanego przez plazmocyty wywodzące się z jednego plazmocyta, będącego pierwszą nieprawidłową komórką nowotworu) oraz nadmierną ilość wapnia we krwi. Mogą również wystąpić zaburzenia krzepnięcia i nadmierna lepkość krwi, co objawia się różnymi zaburzeniami widzenia lub zaburzeniami neurologicznymi (bóle głowy, spowolnienie myślowe, zaburzenia świadomości, zawroty głowy, drgawki, śpiączka).

Fot. 2. Zmiany osteolityczne w kościach płaskich czaszki.

3

 

Stadia zaawansowania

Klasyfikacji stopnia zaawansowania dokonuje się na podstawie Międzynarodowego Stopnia Stopniowania  (ISS), który opiera się na pomiarach parametrów krwi, takich jak albumina oraz beta-2-mikroglobulina.

● Stopień I: beta-2-mikroglobulina jest mniejsza niż 3,5 mg/dl, a albumina większa bądź równa 3,5g/dl. Jest to niski stopień zaawansowania szpiczaka.

● Stopień II: beta-2-mikroglobulina jest mniejsza niż 3,5 mg/dl, a albumina mniejsza niż 3,5 g/dl lub gdy beta-mikroglobulina wynosi od 3,5 do 5,5mg/dl. Jest to średni stopień zaawansowania.

● Stopień III: beta-2-mikroglobulina jest równa lub większa niż 5,5 mg/dl. Jest to wysoki stopień zaawansowania.

Typy morfologiczne

Szpiczak mnogi stanowi około 10% wszystkich pierwotnych nieprawidłowości komórek krwi i 1% wszystkich nowotworów. Choroba rozwija się zwykle z bezobjawowej gammapatii monoklonalnej o nieokreślonym znaczeniu (MGUS – „wczesna” postać szpiczaka), którą rozpoznaje się u ponad 3% osób powyżej 50. roku życia, z prawdopodobieństwem zamiany w szpiczaka wynoszącym 1% rocznie. U części pacjentów rozpoznajemy tak zwanego tlącego się szpiczaka, który jest stanem przejściowym między MGUS a pełnoobjawowym szpiczakiem. Odmiana bezobjawowa szpiczaka występuje u około 8% chorych, u których zawartość komórek plazmatycznych w szpiku wynosi zwykle 10-20%, a średnie stężenia białka monoklonalnego w surowicy – 3 g/dl. W ponad 90% przypadków występuje obniżenie przeciwciał klasy gamma (najczęstszej grupy przeciwciał), a u około 70% chorych stwierdza się monoklonalne łańcuchy lekkie w moczu (fragmenty przeciwciał wydalane w moczu). Ryzyko przemiany do postaci objawowej szpiczaka wynosi 10% rocznie w ciągu pierwszych 5 lat od rozpoznania, następnie ulega zmniejszeniu. Średni wieku zachorowań wynosi w momencie diagnozy 60–65 lat, około 2% pacjentów nie ukończyło 40. roku życia.

Pierwotna białaczka plazmatycznokomórkowa występuje w 2-5% przypadków szpiczaka i cechuje się liczbą nieprawidłowych plazmocytów we krwi obwodowej wynoszącą ponad 2 miliardy komórek/l lub ponad 20% leukocytów w rozmazie krwi obwodowej.

Izolowany szpiczak kości występuje u około 3-5% chorych, w 65% przypadków u mężczyzn; średnia wieku zachorowania wynosi 55 lat. Podobne cechy demograficzne wykazuje postać pozakostna szpiczaka.

Diagnostyka

Diagnostyka obejmuje liczne badania laboratoryjne i obrazowe. Dzielimy je na:

● badania przesiewowe – wstępne, w tym:

a. morfologia krwi,

b. odczyn Biernackiego (badanie wskazujące między innymi na ilość białka we krwi czy nasilenia odczynu zapalnego),

c. stężenie kreatyniny, wapnia, albuminy, dehydrogenazy mleczanowej,

d. elektroforeza białek surowicy i zagęszczonego moczu (czyli specjalistyczne badanie pokazujące ilość poszczególnych rodzajów białek we krwi i moczu),

e. radiogramy (zdjęcia RTG) poszczególnych kości, których dotyczą dolegliwości;

● badania potwierdzające rozpoznanie szpiczaka, w tym:

a. immunofiksacja – specjalistyczne badanie białek krwi,

b. ilościowa ocena białka monoklonalnego w surowicy i/lub moczu,

c. stężenie przeciwciał,

d. stężenie wolnych łańcuchów lekkich w surowicy (zalecane zwłaszcza w przypadkach choroby łańcucha lekkiego i szpiczaka skąpowydzielającego przeciwciała),

e. radiogramy wszystkich kości,

f. tomografia komputerowa albo rezonans magnetyczny kości lub innych okolic w sytuacjach wątpliwych,

g. biopsja aspiracyjna szpiku (badanie szpiku pobranego z kości) lub trepanobiopsja szpiku (badanie szpiku oraz kości).

Leczenie

Postęp, jaki obserwujemy w ostatnich kilkunastu latach w leczeniu szpiczaka, zawdzięczamy zarówno wprowadzeniu nowych leków, jak i lepszemu poznaniu tej choroby oraz zidentyfikowaniu czynników rokowniczych. Mimo tych znaczących postępów, choroba ta nadal pozostaje nieuleczalna, choć średnia czasu przeżycia wydłużyła się, ale przede wszystkim w grupie chorych poniżej 60. roku życia. Jeszcze około 15 lat temu średnie przeżycie chorych na szpiczaka wynosiło 2-3 lata, obecnie zaś określa się je na 7-10 lat. Poznanie mechanizmów wzrostu nowotworowych plazmocytów, ich wzajemnego oddziaływania z komórkami otaczającymi oraz zrozumienie zjawiska wielolekowej oporności przyczyniło się do zmiany w leczeniu względem tej choroby. W ostatnich latach dostęp do nowych leków w terapii szpiczaka wzbogacił możliwości postępowania w tej chorobie, zarówno w odniesieniu do leczenia pierwszego rzutu, jak i terapii ratunkowej.

Jednym z najważniejszych zagadnień związanych z właściwym doborem leczenia szpiczaka, zwłaszcza u chorych w wieku powyżej 70 lat, jest nie tylko wybór odpowiedniego leczenia, ale także dawki leku właściwej do stanu wydolności chorego.

Dla rozrostu komórek szpiczakowych istotne są dwa procesy: tworzenie nowych naczyń (angiogeneza) w szpiku oraz zaprogramowana śmierć (apoptoza) komórek nowotworowych. Wśród nowych leków o wielokierunkowym działaniu wprowadzonych do leczenia szpiczaka są preparaty wpływające na proces apoptozy i angiogenezy. Zalicza się do nich talidomid i jego następcy oraz inhibitor proteasomu (kompleksu enzymatycznego, którego uszkodzenie powoduje śmierć komórki) – bortezomib.

Te nowe leki, które do terapii szpiczaka wprowadzono w drugiej połowie lat 90. ubiegłego wieku i na początku obecnego stulecia, wykazują inny mechanizm działania niż dotychczas stosowane i mogą być kojarzone zarówno między sobą, jak i ze stosowanymi od dawna lekami cytostatycznymi.

Pierwszym preparatem, którego zastosowanie poprawiło wyniki leczenia opornej/nawrotowej postaci szpiczaka, był talidomid. Lepsze wyniki leczenia uzyskuje się, łącząc talidomid z innymi lekami, na przykład z lekiem cytostatycznym, jakim jest melfalan. Talidomid jest produkowany w postaci tabletek. Należy podkreślić, że nawet jedna tabletka tego leku może spowodować ciężkie wady rozwojowe u płodu, więc w czasie przyjmowania leku należy stosować antykoncepcję.

Bortezomib to silny, wybiórczy, odwracalny inhibitor proteasomu (kompleksu enzymów znajdującego się w komórce), który został zarejestrowany do leczenia opornych/nawrotowych postaci szpiczaka, a także do leczenia pierwszego rzutu choroby. Zahamowanie proteasomu prowadzi do śmierci komórki (apoptozy). Bortezomib jest stosowany zarówno u młodszych chorych przed planowaną chemioterapią wysokimi dawkami melfalanu, wspomaganą przeszczepem komórek macierzystych krwi obwodowej, jak i u starszych chorych, niekwalifikujących się do tej procedury. W przeciwieństwie do talidomidu i lenalidomidu stosowanie bortezomibu nie jest związane z ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowych. Uszkodzenie nerwów obwodowych, które stanowi jedno z najczęstszych powikłań po zastosowaniu leku, jest zwykle odwracalne i ustępuje po zaprzestaniu leczenia lub zmniejszeniu dawki preparatu. Lek ten stosuje się w połączeniu z innymi lekami cytostatycznymi lub glikokortykosterydami. W Polsce obecnie leczenie bortezomibem jest finansowane w ramach programu lekowego NFZ u chorych opornych na 1-2 rzutów leczenia, którzy są kandydatami do wysokodawkowanej chemioterapii wspomaganej PBSCT.

Lenalidomid jest nowym następcą talidomidu, który wykazuje silniejsze działanie niż lek macierzysty przy znacznie mniejszym działaniu toksycznym niż talidomid. Lenalidomid w odróżnieniu od talidomidu i bortezomibu nie wywołuje uszkodzenia nerwów i dlatego jest lekiem zalecanym przy wystąpieniu tego powikłania. Może być również stosowany przy niewydolności nerek, jednak wtedy wymagane jest zmniejszenie dawki. Lenalidomid wywołuje śmierć komórek szpiczaka i przełamuje oporność na leczenie. Lenalidomid zaleca się do leczenia nawrotowych/opornych na wcześniejsze leczenie postaci szpiczaka.

Chorzy na szpiczaka w zależności od wieku są kwalifikowani do procedury autoprzeszczepienia szpiku kostnego.

Terapia wspomagająca stosowana u chorych na szpiczaka ma na celu zapobieganie powikłaniom choroby nowotworowej i ich leczenie, jak również znoszenie działań niepożądanych spowodowanych samą terapią przeciwnowotworową. Należy podkreślić, że leczenie wspomagające powinno towarzyszyć pacjentowi od chwili rozpoznania, jak również w czasie stosowanej chemioterapii i leczenia łagodzącego objawy choroby włącznie. Leczenie wspomagające ma za zadanie znacząco poprawić jakość życia pacjentom, co pozwoli im na lepsze funkcjonowanie, mimo choroby nowotworowej.

Zasady dotyczące leczenia są następujące:

● W postaciach z objawami leczenie przeciwnowotworowe należy rozpocząć bezpośrednio po ustaleniu rozpoznania.

● W postaciach bezobjawowych możliwe jest opóźnienie wprowadzenia leczenia o około 2-3 miesiące lub do czasu postępu choroby.

● Chorzy poniżej 65-70. roku życia powinni być brani pod uwagę jako kandydaci do wysokodawkowanej chemioterapii połączonej z przeszczepieniem komórek krwiotwórczych; leczenie początkowe należy prowadzić zgodnie ze schematami zawierającymi nowe leki, takie jak talidomid lub bortezomib.

● W razie wystąpienia objawów niewydolności nerek leczeniem początkowym powinien być schemat oparty na bortezomibie.

● U osób w wieku powyżej 65-70 lat, które nie kwalifikują się do procedury przeszczepowej, należy zastosować leczenie według schematów opartych na talidomidzie lub bortezomibie.

● Postępowanie przy opornej na leczenie bądź nawrotowej postaci choroby powinno obejmować podawanie lenalidomidu w skojarzeniu z glikokortykosteroidami.

● U chorych nietolerujących talidomidu bądź opornych na leczenie schematem zawierającym ten lek należy wdrożyć terapię zawierającą w swoim schemacie bortezomib.

 ● Chorzy z objawami ciężkiego uszkodzenia nerwów powinni zostać poddani leczeniu opartemu na lenalidomidzie.

Po leczeniu

Po leczeniu początkowym szpiczaka uzyskuje się ustąpienie choroby (remisję) o różnym czasie trwania. Ważna jest wtedy rehabilitacja pacjenta, szczególnie po złamaniach, które są typowym objawem choroby.

Planując leczenie u pacjentów z nawrotem choroby, należy uwzględnić toksyczność po poprzedniej terapii oraz czas trwania uzyskanej wcześniej remisji choroby. Stosuje się wtedy kolejne leki niewykorzystywane wcześniej w leczeniu oraz czasami wykonuje się ponownie zabieg podania chemioterapii w wysokich dawkach, wspomaganej przeszczepieniem komórek krwiotwórczych.

Prewencja

Obecnie brak jest programów wczesnej profilaktyki w kierunku tego nowotworu.

Białaczka plazmatycznokomórkowa

Co to jest białaczka plazmatycznokomórkowa?

Białaczka plazmatycznokomórkowa jest rzadką chorobą nowotworową komórek plazmatycznych, stanowiąca około 1-2% wszystkich nowotworów komórek plazmatycznych. Średni wiek osób, u których rozpoznaje się PCL, wynosi powyżej 50 lat.

Czynniki ryzyka

Choroba nie ma jednoznacznie określonych czynników ryzyka. Czasami może wystąpić w przebiegu typowego szpiczaka.

Objawy

Częstymi objawami są: znaczne osłabienie, zawroty głowy powodowane niedokrwistością, krwawienia i skłonność do siniaczenia się wywołane przez zmniejszenie ilości płytek krwi oraz zaburzenia świadomości, senność, zaburzenia czynności nerek oraz nudności wywołane przez wzrost stężenia wapnia w krwi.

Stadia zaawansowania

Brak jednoznacznie określonych stadiów zaawansowania tego typu nowotworu.

Typy morfologiczne

 Na podstawie objawów oraz badań ten typ białaczki można podzielić na dwie formy. Pierwsza z nich, pierwotna, występuje u pacjentów, u których nie rozpoznano uprzednio szpiczaka. Wtórna rozwija się u pacjentów z wcześniejszym szpiczakiem, który przeszedł w fazę białaczki.

Diagnostyka

Ustalenie rozpoznania opiera się na stwierdzeniu we krwi obwodowej absolutnej liczby komórek plazmatycznych większej lub równej 2 miliardy/l. Konieczne badania pomocnicze obejmują: pobranie szpiku kostnego; badania radiologiczne, włączając kości długie (zdjęcia przeglądowe RTG); pełną morfologię krwi obwodowej; testy funkcji wątroby, kreatyninę; β2-mikroglobulinę (białko prognozujące przebieg białaczki); elektroforezę białek w surowicy i moczu z immunofiksacją (specjalistyczne badanie poszczególnych rodzajów białek w krwi i moczu); aktywność dehydrogenazy mleczanowej (enzymu często podwyższonego w tej chorobie) i stężenie wapnia. Skomplikowane badania genetyczne służą do prognozowania rokowania i przebiegu choroby.

Leczenie

Leczenie obydwu form białaczek ma na celu przedłużenie czasu przeżycia i maksymalną poprawę jakości życia, jakkolwiek brak jest zaakceptowanych schematów wyleczenia. Ogólny średni czas przeżycia w przypadkach pierwotnej białaczki leczonej za pomocą typowej chemioterapii waha się od 2 do 6 miesięcy. Zwykle stosuje się kombinację leków jako wyłączne leczenie lub jako terapię wstępną przed spodziewanym przeszczepianiem. Optymalne leczenie nie zostało dotychczas dokładnie ustalone; ostatnie badania wskazały jednak na przewidywaną rolę autologicznych i allogenicznych przeszczepień komórek krwiotwórczych w przedłużaniu całkowitego przeżycia.

Po leczeniu

Rokowanie w tej chorobie jest bardzo złe. Pacjent może szybko wymagać opieki hospicjum z powodu oporności na leczenie.

Prewencja

Obecnie nie rekomenduje się zorganizowanych programów wczesnej diagnostyki w kierunku tego nowotworu (prewencja wtórna).

Pierwotna układowa amyloidoza łańcuchów lekkich

Co to jest pierwotna układowa amyloidoza łańcuchów lekkich?

Pierwotna układowa amyloidoza łańcuchów lekkich jest chorobą nowotworową należącą do zaburzeń plazmocytów, w której nowotworowe komórki wytwarzają białko będące fragmentem lub całym łańcuchem lekkim (jedną z dwóch ważnych części) przeciwciała. Białko to daje początek włókienkom amyloidowym, które odkładając się pozakomórkowo w tkankach i narządach, powodują upośledzenie ich funkcji.

Częstość występowania amyloidozy określono na 8-10 nowych przypadków na 1 milion osób rocznie. Średnia wieku chorych na amyloidozę w chwili rozpoznania wynosi 63 lata. Około 90% przypadków stanowią chorzy po 50. roku życia, a jedynie 2% chorych w chwili rozpoznania ma mniej niż 40 lat. Średnia całkowitego przeżycia nieleczonych chorych wynosi 12 miesięcy, natomiast leczonych – 2 lata.

Czynniki ryzyka

Pierwotna układowa amyloidoza może się rozwinąć w konsekwencji do nieprawidłowego rozrostu limfocytów B (części białych krwinek). Najczęściej amyloidoza związana jest ze szpiczakiem (10-15%), rzadziej z inną chorobą – makroglobulinemią Waldenströma. Rozwój amyloidozy może poprzedzać rozwój objawowego szpiczaka (0,4%), jak również rozwijać się w trakcie jego trwania (6%).

Objawy

Objawy tej choroby to: bóle brzucha wynikające z powiększenia organów wewnętrznych, obrzęki związane z niewydolnością nerek oraz serca, objawy uszkodzenia obwodowych nerwów, biegunki lub zaparcia, powiększony język.

Stadia zaawansowania

Brak jednoznacznie określonych stadiów zaawansowania.

Typy morfologiczne

Pierwotna układowa amyloidoza jest najczęstszą postacią amyloidozy i stanowi 83% wszystkich amyloidoz. Amyloidoza rodzinna, wtórna i starcza stanowią łącznie mniej niż 10% wszystkich przypadków zaburzeń tego typu. Poza amyloidozą układową rozpoznaje się amyloidozę zlokalizowaną, która stanowi 8% wszystkich postaci omawianych nieprawidłowości. W tym typie amyloidozy odkładanie amyloidu jest ograniczone zazwyczaj do jednego typu narządów i nie ulega przemianie w postać układową. W tym typie choroby amyloid (nieprawidłowe białko) najczęściej jest stwierdzany w drogach oddechowych, układzie moczowo-płciowym, przewodzie pokarmowym lub skórze.

Diagnostyka

Gdy w badaniu mikroskopowym pobranym za pomocą igły potwierdzona zostanie obecność amyloidu, u pacjenta należy wykonać badania identyfikujące białko, a także dokonać oceny zajęcia narządów. Do innych niezbędnych badań diagnostycznych zalicza się badanie białka monoklonalnego (nieprawidłowego białka o identycznej budowie) w surowicy i w moczu oraz badanie mikroskopowe szpiku kostnego. W ostatnich latach podstawowym testem potwierdzającym rozpoznanie amyloidozy stało się badanie wolnych łańcuchów lekkich (części przeciwciała) w krwi.

Standardem w diagnostyce chorych powinna być ocena zajęcia narządów w momencie rozpoznania, w tym liczba i wydolność narządów wewnętrznych zajętych przez amyloid (nieprawidłowe białko), a następnie ich ocena po zastosowanym leczeniu. Największe znaczenie rokownicze ma stwierdzenie obecności amyloidu w mięśniu serca; pomocne w ocenie serca jest badanie ECHP oraz wykonanie EKG, a także oznaczenie enzymów sercowych. Poza zajęciem serca najczęściej dochodzi do odkładania amyloidu w nerkach, wątrobie i naczyniach krwionośnych.

Leczenie

Skuteczność obecnie stosowanego leczenia AL jest w dalszym ciągu niezadowalająca.

Standardową metodą leczenia początkowego chorych jest wysokodawkowa terapia lekiem cytotoksycznym – melfalanem – wspomagana przeszczepieniem komórek macierzystych krwi chorego  (przeszczepienie autologiczne). Ten sposób leczenia co prawda pozwala uzyskać przeżycie dłuższe niż 10 lat, szczególnie w odniesieniu do chorych, którzy uzyskali poprawę w wartościach morfologii krwi, ale jest możliwy do zastosowania jedynie u 25% chorych. Natomiast standardowo stosowanym leczeniem początkowym u chorych niekwalifikowanych do przeszczepienia jest obecnie melfalan podawany razem z deksametazonem.

Po leczeniu

Średnia całkowitego przeżycia chorych po leczeniu wynosi 5,1 lat. Optymalny sposób leczenia AL pozostaje nieznany, a obecnie uzyskiwane wyniki leczenia tej choroby wymagają dalszych badań, szczególnie z zastosowaniem leków wpływających na układ odpornościowy.

Prewencja

Obecnie nie rekomenduje się zorganizowanych programów wczesnej diagnostyki w kierunku tego nowotworu (prewencja wtórna).

Zespół POEMS

Co to jest zespół POEMS?

Zespół POEMS to choroba komórek plazmatycznych określana akronimem opartym na skojarzeniu występujących objawów, czyli polineuropatii (uszkodzenia nerwów), powiększenia narządów wewnętrznych (organomegalia), zaburzeń endokrynnych (wydzielania hormonów), białka monoklonalnego (nieprawidłowego białka) i zmian skórnych (POEMS).

Zespół POEMS występuje bardzo rzadko. Szczyt zachorowań przypada na 5. i 6. dekadę życia.

Czynniki ryzyka

Powstawanie tej choroby jest złożone i nie do końca poznane. Konieczny punkt wyjściowy stanowi mutacja komórki plazmatycznej wytwarzającej łańcuchy lekkie (części przeciwciał), powodująca jej nieprawidłowy rozrost. Uważa się, że zasadnicze znaczenie w rozwoju zespołu POEMS mają wysokie stężenia cząsteczek zapalenia oraz pobudzających rozwój naczyń.

Objawy

Charakterystyczne objawy omawianego zespołu muszą występować w związku czasowym. Dominujący objaw zespołu POEMS stanowi obwodowe uszkodzenie nerwów, które stwierdza się u 100% chorych. Najważniejszym objawem pozwalającym odróżnić zespół POEMS od innych nieprawidłowości plazmocytów jest stwierdzenie co najmniej jednej zmiany o cechach stwardnienia w kości. Przy braku zmian kostnych wątpliwe jest, żeby zespół POEMS był rozpoznaniem ostatecznym. U chorych, u których rozpoznano zespół POEMS, mogą występować zmiany skórne, do których należy przede wszystkim nadmierne owłosienie i nadmierne zabarwienie skóry. U połowy chorych stwierdza się powiększenie wątroby, rzadziej powiększenie śledziony czy węzłów chłonnych. U około 84% chorych wykrywa się zaburzenia wydzielania gruczołów. Najczęściej stwierdzana jest  niedoczynność gruczołu tarczowego, niedobór hormonów płciowych, zaburzenia przemiany glukozy i niewydolność nadnerczy. U części chorych może wystąpić zakrzepica żylna i tętnicza. U mężczyzn może dojść do powiększenia sutków, a także do zaniku jąder. W przypadkach omawianego zespołu nierzadko stwierdza się nieprawidłowe wyniki badań morfologicznych krwi obwodowej; najczęściej odnotowywane są wysokie wartości płytek krwi i czerwonych krwinek.

Stadia zaawansowania

Brak jednoznacznie określonych stadiów zaawansowania.

Typy morfologiczne

Brak jednoznacznie określonych typów morfologicznych.

Diagnostyka

Diagnostyka w tym zespole obejmuje badanie morfologii krwi oraz podstawowe badania biochemiczne, badania RTG kości i tomografię komputerową poszczególnych okolic ciała w celu oceny powiększenia organów wewnętrznych oraz węzłów chłonnych. Oznacza się także białko monoklonalne (nieprawidłowe białko produkowane przez plazmocyty w moczu oraz krwi) w specjalistycznych badaniach krwi. Pomocne są także oznaczenia hormonów związanych z częstymi w tej chorobie zaburzeniami wydzielania hormonalnego.

Leczenie

U chorych ze zmianami miejscowymi warto rozważyć radioterapię oraz wycięcie chirurgiczne. Chorych ze zmianami w wielu narządach leczy się podobnie jak chorujących na szpiczaka. Wyrównuje się także niedobory hormonalne.

Po leczeniu

Zespół POEMS jest chorobą przewlekłą, a niektórzy chorzy przeżywają 10 lat i więcej. Z uwagi na wiele objawów towarzyszących zaleca się ciągłe monitorowanie pacjentów w celu wdrożenia odpowiedniego leczenia w razie nawrotu lub zaostrzenia się choroby.

Prewencja

Obecnie nie rekomenduje się zorganizowanych programów wczesnej diagnostyki w kierunku tego nowotworu (prewencja wtórna).

Makroglobulinemia Waldenströma

Co to jest makroglobulinemia Waldenströma?

Mianem tym określa się współwystępowanie chłoniaka limfoplazmocytowego z gammapatią monoklonalną IgM (wydzielaniem przeciwciała z klasy M o jednakowej budowie).

Chłoniak limfoplazmocytowy jest nowotworem z małych limfocytów B, komórek limfoplazmatycznych i plazmocytów (różnych typów białych krwinek), przebiegającym zwykle z zajęciem szpiku kostnego, czasami węzłów chłonnych i śledziony, który jednocześnie nie spełnia kryteriów rozpoznania innego nowotworu z małych limfocytów B.

Czynniki ryzyka

Brak jednoznacznie określonych czynników ryzyka.

Objawy

Objawy kliniczne można podzielić na takie, które wynikają z zajęcia szpiku kostnego przez komórki chłoniaka, oraz związane z obecnością  nieprawidłowego białka klasy IgM. Najczęściej są to: osłabienie, męczliwość, nawracające krwawienia z nosa i dziąseł, gorączka, nocne poty, spadek masy ciała, uszkodzenia nerwów obwodowych, bóle i zawroty głowy oraz powiększenie węzłów chłonnych, wątroby lub śledziony.

Stadia zaawansowania

Brak jednoznacznie określonych stadiów zaawansowania.

Typy morfologiczne

Biorąc pod uwagę obecność określonych objawów klinicznych lub też ich brak, wśród chorych można wydzielić grupę pacjentów objawowych, bezobjawowych, a także chorych z tak zwanymi chorobami związanymi z obecnością nieprawidłowego przeciwciała klasy M.

Diagnostyka

Zwykle wykonuje się badanie białek w poszukiwaniu nieprawidłowego przeciwciała klasy M (immunoelektroforeza, immunofiksacja). Zaleca się też badanie szpiku (rozmaz komórkowy lub badanie kości wraz ze szpikiem – trepanobiopsja). Często wykonuje się też dokładne badania szpiku za pomocą cytometrii przepływowej – specjalistycznego badania, które oznacza powierzchniowe cząsteczki na komórce. Zalecane jest także wykonanie tomografii komputerowej szyi, klatki piersiowej i jamy brzusznej z miednicą w poszukiwaniu powiększenia węzłów chłonnych i organów. Wykonuje się także badanie morfologii krwi i układu krzepnięcia oraz podstawowe badania biochemiczne.

Leczenie

Bezobjawowi chorzy, bez względu na stężenie nieprawidłowego przeciwciała klasy M, powinni być poddani obserwacji i monitorowaniu w pierwszym roku od rozpoznania co 2-3 miesiące, natomiast po upływie roku co 3-6 miesięcy, jeśli choroba jest stabilna.

Leczenie włączamy w razie nieprawidłowości w morfologii krwi (obniżenie się stężenia hemoglobiny, niedoboru płytek krwi) czy znacznego powiększenia węzłów chłonnych, śledziony lub wątroby. Także objawy ogólne, takie jak gorączka, chudnięcie i poty nocne, są wskazaniem do włączenia leczenia.

Wybór leczenia początkowego zależy od tego, czy chory jest kandydatem do przeszczepienia własnych komórek krwiotwórczych, czy w obrazie klinicznym dominują objawy zajęcia szpiku, jak również objawy związane z obecnością białka M. U chorych niebędących kandydatami do przeszczepienia wybór terapii zależy nie tylko od obecności nieprawidłowości w badaniu morfologii krwi czy objawów związanych z białkiem IgM, ale także od występowania chorób towarzyszących.

Osobnego postępowania terapeutycznego wymagają chorzy z objawami zespołu nadlepkości (zespołu objawów spowodowanego przez nadmierną lepkość krwi wywołaną białkiem M) lub ciężkich nieprawidłowości w morfologii krwi wynikających z obecności nieprawidłowych przeciwciał. U takich pacjentów należy rozpocząć terapię od wykonania plazmaferez (zabiegów pozwalających oczyścić krew z nieprawidłowych przeciwciał klasy M); zwykle 2-3 zabiegi pozwalają na zmniejszenie stężenia białka M o 30-60%. Plazmaferezy zaleca się u chorych z objawami wynikającymi z obecności IgM.

Po leczeniu

Choroba ta jest chorobą przewlekłą i wymaga stałego monitorowania w celu wcześniejszego wykrycia objawów nawrotu choroby u hematoonkologa lub hematologa.

Prewencja

Obecnie nie rekomenduje się zorganizowanych programów wczesnej diagnostyki w kierunku tego nowotworu (prewencja wtórna).