Nowotwory u dzieci – germinalne

Nowotwory germinalne

Nowotwory germinalne są nowotworami wywodzącymi się z pierwotnych komórek rozrodczych na różnych etapach ich różnicowania. Stanowią około 3-6,3%  wszystkich nowotworów złośliwych wieku rozwojowego. W Polsce rozpoznaje się rocznie 40-90 przypadków tych nowotworów u dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia. Częściej występują u dziewczynek. Wyraźnie także zaznaczają się dwa szczyty zachorowań: między 1. i 6. rokiem życia oraz w wieku dojrzewania i u młodych dorosłych.

Czynniki ryzyka

Do rozwoju  nowotworów germinalnych predysponuje dyzgenezja gonad, polipowatość jelit, ataksja-teleangiektazja, a także zespół Turnera i zespół Klinefeltera. Zwiększone ryzyko wystąpienia tych nowotworów stwierdza się także u chłopców z niezstąpionymi jądrami.

Objawy, wczesne wykrycie

Objawy kliniczne nowotworów germinalnych zależą od lokalizacji ogniska pierwotnego, obecności ewentualnych przerzutów oraz stadium zaawansowania choroby.

Ognisko pierwotne może być usytuowane wewnątrzczaszkowo (10% guzów) lub pozaczaszkowo (90% guzów).  U dzieci występują najczęściej w okolicy krzyżowej kręgosłupa, następnie w jajnikach, jądrach, okolicy zaotrzewnowej (tylna część jamy brzusznej), śródpiersiu (klatka piersiowa), szyi, podstawie czaszki i wewnątrzczaszkowo.

Guzy jajnika, które często osiągają duże rozmiary, są przyczyną znacznego powiększenia obwodu brzucha. Mogą powodować ból w podbrzuszu i objawy ucisku na sąsiednie narządy (drogi moczowe, przewód pokarmowy). Mogą również ujawnić się klinicznie objawami „ostrego brzucha” (bardzo duży ból) na skutek skrętu jajnika. Guzy zlokalizowane w obrębie jąder ujawniają się jako powiększenie jądra (zwykle niebolesne), uczucie wzrostu ciężaru jądra i wyczuwalny guz w obrębie jądra. Zazwyczaj nie obserwuje się zmian na skórze moszny. Pacjenci często kojarzą pojawienie się guza jądra z wcześniejszym urazem tego narządu. Przy lokalizacji w okolicy zaotrzewnowej stwierdza się objawy guza w jamie brzusznej.

Typowe dla wieku niemowlęcego i wczesnodziecięcego guzy okolicy krzyżowej kręgosłupa dają objawy zależnie od typu rozrostu guza. Przy wzroście na zewnątrz od kości krzyżowej objawem jest zniekształcenie okolicy krzyżowo-odbytniczej. Rozrost do wnętrza miednicy daje zaburzenia defekacji lub mikcji, jak również objawy neurologiczne związane z uciskiem na korzenie nerwowe (niedowłady, zaburzenia czucia, porażenia kończyn dolnych).

Guzy zlokalizowane w okolicy śródpiersiowej u niemowląt ujawniają się wraz z powiększaniem masy guza pod postacią narastającej niewydolności oddechowej, natomiast u starszych dzieci początkowo mogą być bezobjawowe.

Nowotwory germinalne mogą dawać przerzuty do płuc, wątroby, węzłów chłonnych, mózgu i kości.

Stadia zaawansowania

Wstępne zaawansowanie kliniczne nowotworu germinalnego ocenia się na podstawie:

● wielkości i stopnia zaawansowania miejscowego guza pierwotnego,

● zajęcia regionalnych węzłów chłonnych,

● obecności przerzutów odległych.

Dodatkowo obowiązuje klasyfikacja pooperacyjnego zaawansowania nowotworu z uwzględnieniem wyżej wymienionych parametrów.

Istnieją różne klasyfikacje stopnia zaawansowania, zależne od lokalizacji ogniska pierwotnego nowotworu, jego wielkości, zajęcia okolicznych i odległych wezłów chłonnych oraz przerzutów do innych narządów.

Typy morfologiczne

Nowotwory germinalne charakteryzują się zróżnicowaną budową histologiczną i różnym stopniem złośliwości i sklasyfikowane są wg WHO (World Health Organization) na:

● guzy nasieniakowate,

● guzy nienasieniakowate.

Zróżnicowanie histologiczne wynika z możliwości wielokierunkowego rozwoju prawidłowej pierwotnej komórki płciowej (gonocyta) w okresie wczesnego rozwoju. Typ histologiczny tych nowotworów zależy od etapu, w którym znajduje się ta komórka w chwili początku nowotworu.

Diagnostyka

Wstępne badania diagnostyczne muszą obejmować:

● Badania laboratoryjne z oceną markerów nowotworowych i funkcji podstawowych narządów oraz z badaniami wirusologicznymi. Większość nowotworów germinalnych produkuje markery, takie jak: AFP  (α-fetoproteina) i/lub βHCG (β-choriongonadotropina), a niektóre z nich także CEA (antygen karcinoembrionalny), CA125 i mniej specyficzne: HPL (laktogen łożyskowy)  LDH-1 (dehydrogenaza kwasu mlekowego).

Markery te mogą być oznaczane w surowicy krwi lub w tkance nowotworowej. Wskaźniki surowicze są wykorzystywane w diagnostyce wstępnej, a w trakcie leczenia służą do monitorowania odpowiedzi na zastosowaną terapię, taką jak:

● Badania obrazowe z oceną ogniska pierwotnego i poszukiwanie miejsc ewentualnych przerzutów odległych  (USG i tomografia komputerowa jamy brzusznej, RTG i tomografia komputerowa  klatki piersiowej).

● W wybranych przypadkach konieczne są inne badania specjalistyczne, które pozwalają określić wielkość i granice nacieku nowotworowego oraz zaburzenia funkcji narządu, w którym nowotwór się rozwija.

● Biopsja tkanki nowotworowej i badanie histopatologiczne w celu określenia typu nowotworu w przypadkach nowotworów niewydzielających oraz badanie cytologiczne płynu z jam ciała, jeśli jest obecny.

● Ocena szpiku kostnego przy podejrzeniu przerzutów do szpiku.

Leczenie

Do czynników prognostycznych w nowotworach germinalnych u dzieci należą: stadium zaawansowania klinicznego, stężenie markerów w surowicy, typ histologiczny guza germinalnego, lokalizacja ogniska pierwotnego oraz odpowiedź na leczenie.

Na podstawie analizy tych czynników przeprowadza się kwalifikację do grupy standardowego lub wysokiego ryzyka. Implikuje to wybór postępowania terapeutycznego.

Guzy germinalne łagodne są leczone wyłącznie operacyjnie. Leczenie nowotworów germinalnych złośliwych u dzieci jest prowadzone na podstawie kompleksowego postępowania z zastosowaniem zabiegów operacyjnych i chemioterapii, a w niektórych przypadkach również radioterapii (gdy występują zmiany resztkowe) i terapię z autologicznym przeszczepieniem komórek krwiotwórczych.

Zabieg operacyjny radykalny  jest  wykonywany wówczas, gdy lokalizacja i wielkość guza pozwala na całkowite jego usunięcie bez okaleczenia chorego.  Zabieg odroczony usunięcia guza lub usunięcie zmiany resztkowej w okolicy ogniska pierwotnego lub przerzutów jest wykonywane po zakończeniu chemioterapii I linii.

W wybranych przypadkach zlokalizowanych guzów o budowie histologicznej rozrodczaka stosowana jest radioterapia.

Po leczeniu

Wieloletnie przeżycia wolne od choroby stwierdza się u 74-87%  pacjentów leczonych różnymi, aktualnie stosowanymi na świecie protokołami terapeutycznymi. Wyniki leczenia różnią się w zależności od typu histologicznego, stężenia markerów w surowicy, lokalizacji ogniska pierwotnego i stadium zaawansowania.

Lepsze rokowanie mają guzy typu rozrodczaka i potworniaka niedojrzałego (powyżej 90% długoletnich remisji), gorsze – guzy typu pęcherzyka żółtkowego (70% długoletnich remisji). Lepiej rokują guzy o lokalizacji gonadalnej niż pozagonadalnej.

U niektórych dzieci wyleczonych z nowotworów germinalnych obserwuje się objawy zwłóknienia płuc, zaburzenia funkcji nerek, ototoksyczności, a u mężczyzn zaburzenia endokrynologiczne dotyczące hormonów płciowych. W grupie pacjentów wysokiego ryzyka występuje również problem uszkodzenia mięśnia sercowego po zastosowanym leczeniu pewnymi grupami leków. U osób wyleczonych w dzieciństwie z nowotworu terminalnego stwierdza się także zwiększone ryzyko wtórnych nowotworów.