Nowotwór piersi u kobiet

Rak piersi jest to nowotwór złośliwy powstający z komórek gruczołu piersiowego, który rozwija się miejscowo w piersi oraz daje przerzuty do węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych (np. płuc, wątroby, kości i mózgu). Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet.
Stanowi około 23% wszystkich zachorowań z powodu nowotworów złośliwych u kobiet i około 14% zgonów z tego powodu. Szacuje się, że rocznie raka piersi rozpoznaje się u 1,5 miliona kobiet na całym świecie, a około 400 tysięcy umiera z tego powodu.
Jest to najczęstszy nowotwór złośliwy wśród mieszkanek krajów wysoko cywilizowanych, takich jak USA, Kanada, Australia czy kraje Europy Zachodniej. Najmniej zachorowań na raka piersi notuje się w południowej Azji i Afryce. Rak piersi, który należy do najczęstszych nowotworów złośliwych u kobiet, u mężczyzn występuje rzadko.

Ryc. Anatomiczny schemat piersi z boku

Ryc. Anatomiczny schemat piersi z przodu

Budowa piersi

Pierś kobiety zbudowana jest z 15-20 zrazików (płatów) będącymi właściwie złożonymi gruczołami pęcherzykowymi produkującymi pokarm kobiecy. Z każdego zrazika uchodzi przewód mleczny, którym pokarm kobiecy jest wydzielany do zatoki mlecznej, a następnie na zewnątrz brodawki. Zraziki i przewody są wyścielone komórkami, z których może rozwinąć się rak. Gruczoł piersiowy, zbudowany ze zrazików i przewodów, otoczony jest tkanką tłuszczową i mięśniową oraz włóknistą. Większość nowotworów piersi wywodzi się z przewodów (rak przewodowy), znacznie mniejsza część ze zrazików (rak zrazikowy). Stosunkowo rzadko nowotwory piersi mogą także rozwinąć się z innych tkanek, które wchodzą w skład budowy piersi (np. mięsaki z tkanki mięśniowej).

Układ chłonny

Najczęstszym umiejscowieniem przerzutów raka piersi w układzie chłonnym są węzły chłonne pachowe po zajętej stronie. Drugie co do kolejności zajęcia są węzły chłonne zamostkowe (węzły wewnętrznego łańcucha piersiowego). Trzecią grupą, w której mogą lokalizować się przerzuty, są węzły nadobojczykowe i znacznie rzadziej podobojczykowe.

Przyczyny powstawania raka piersi są nadal nieznane, ale istnieje wiele zidentyfikowanych czynników, które zwiększają ryzyko jego wystąpienia.

Płeć

Rak piersi najczęściej występuje u kobiet. Na sto nowych zachorowań na raka piersi jedno występuje u mężczyzny.

Wiek

Za najistotniejszy czynnik ryzyka uważa się wiek. Ryzyko zachorowania na raka piersi u obu płci wzrasta wraz z wiekiem. Wśród kobiet przed 45. rokiem życia występuje on rzadko, a większość zachorowań dotyczy kobiet po 50. roku życia (około 80%).

Obciążenie genetyczne

Około 5-10% nowotworów piersi ma charakter dziedziczny, pozostałe nowotwory powstają w wyniku samorzutnych mutacji (przemian genów) w ciągu całego życia. Prawdopodobieństwo zachorowania na raka piersi wśród kobiet wzrasta wraz z liczbą krewnych pierwszego stopnia (matka, siostra, córka) chorych na ten nowotwór, zwłaszcza w młodym wieku. Dotychczas nie poznano jeszcze wszystkich genów, których mutacje mogą prowadzić do powstania tego nowotworu. Model wielogenowej podatności na genetycznie uwarunkowanego raka piersi zakłada, że współistnienie kilku genów o mniejszym znaczeniu w powstawaniu raka i wpływ określonych czynników środowiskowych może zwiększać ryzyko zachorowania na raka.

Najpewniejszym kryterium dziedzicznego raka piersi jest stwierdzenie mutacji genów supresorowych BRCA1 oraz BRCA2. Mutacja tych genów powoduje zespół wysokiej skłonności do dziedzicznego raka piersi. U kobiet z mutacją genów BRCA życiowe ryzyko wystąpienia raka piersi wynosi 80%, a raka jajnika 30%. W rodzinach z dziedzicznym rakiem piersi występują również inne nowotwory (np. rak jajnika, jelita grubego, trzonu macicy, prostaty, trzustki).

Innymi genami, których mutacja może zwiększać ryzyko zachorowania na raka piersi, są geny: ATP, BRIP1, TP3, CHEK i PTEN.

Testy genetyczne: Wskazanie do wykonania u osób zdrowych badań genetycznych w kierunku mutacji w genach BRCA1/2 najczęściej stanowi 10% lub większe prawdopodobieństwo ich wystąpienia.

Czynniki reproduktywne

Kolejnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na raka piersi jest wczesny wiek pierwszej i późny wiek ostatniej miesiączki, czyli czynniki wydłużające narażenie powstającej tkanki gruczołowej piersi na hormony jajnika (estrogeny i progesteron – żeńskie hormony). Im dłuższy czas narażenia, tym większe ryzyko zachorowania. Kolejnym reprodukcyjnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na raka piersi jest wiek pierwszej donoszonej ciąży. Urodzenie pierwszego dziecka ma wpływ na ostateczne ukształtowanie się nabłonka gruczołu mlekowego, co zmniejsza ryzyko raka piersi. Kobiety, które nie rodziły lub przebyły pierwszą donoszoną ciążę po 30. roku życia, mają większe ryzyko zachorowania, niż te, które przebyły ją przed 20. rokiem życia. Największy wzrost ryzyka dotyczy kobiet z pierwszą donoszoną ciążą po 35. roku życia. W tej grupie jest nawet wyższe niż u nieródek. Karmienie piersią, zwłaszcza łącznie przez długi czas (>1 rok), chroni przed zachorowaniem na raka piersi.

Czynniki hormonalne

Innymi czynnikami zwiększającymi ryzyko zachorowania na raka piersi jest stosowanie antykoncepcji doustnej oraz hormonalnej terapii zastępczej.

Styl życia

Wpływ stylu życia na ryzyko zachorowania na raka piersi jest trudny do jednoznacznego określenia. Wyniki badań wskazują na związek z nadmiernym spożywaniem tłuszczy oraz nadwagą a wzrostem ryzyka zachorowania na raka piersi. Spożycie alkoholu także zwiększa ryzyko raka piersi i nie zależy od rodzaju alkoholu. Palenie papierosów również przyczynia się do powstania raka piersi.

Inne nowotwory w przeszłości

Innym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka piersi związanym ze stanem zdrowia jest rak piersi w przeszłości, który ponad trzykrotnie zwiększa ryzyko zachorowania na raka drugiej piersi. Inne nowotwory w wywiadzie zwiększające ryzyko zachorowania na raka piersi to rak jajnika i rak trzonu macicy.

Zmiany łagodne

Niektóre zmiany łagodne występujące w piersiach, przebiegające z obecnością rozrostu atypowego, np. hyperplasia ductalis atypica i hyperplasia lobularis atypica (ADH – atypowy rozrost przewodowy i ALH – atypowy rozrost zrazikowy) powodują wzrost ryzyka zachorowania na raka piersi.

Gęstość tkanki gruczołowej

Kobiety z tzw. gęstą tkanką gruczołową mają większe ryzyko zachorowania na raka piersi.

Promieniowanie jonizujące

Nieznaczny wzrost ryzyka zachorowania na raka piersi może także spowodować promieniowanie jonizujące (np. u kobiet, które w młodości były napromieniane z powodu chłoniaka Hodgkina).

Objawy kliniczne raka piersi zależą od stopnia zaawansowania. W stadium początkowym rak piersi przebiega bezobjawowo – wykrywany jest w przesiewowej mammografii. W ostatnich latach dzięki zastosowaniu i rozpowszechnieniu badań obrazowych piersi, raki piersi są rozpoznawane w stadium przedobjawowym.

Często rak piersi jest rozpoznawany jest również przypadkowo jako twardy guzek w piersi, wyczuwalny dotykiem. U większości chorych na raka piersi pierwszym objawem jest niebolesny guz zlokalizowany w kwadrancie górnym zewnętrznym (górnej bocznej części piersi) (ok. 35% przypadków), najrzadziej w dolnym wewnętrznym (dolnej przyśrodkowej części) (około 5% przypadków). Takie umiejscowienie guzów wynika z rozmieszczenia tkanki gruczołowej w gruczole sutkowym.

Wyciek z brodawki budzi niepokój, jeżeli towarzyszy on guzkowi w okolicy zabrodawkowej lub okołobrodawkowej. Inne objawy raka piersi to asymetria sutków, wciągnięcie brodawki, owrzodzenie brodawki lub skóry piersi, guzki dodatkowe w okolicy, ból bez uchwytnych przyczyn, niewielkiego stopnia pogrubienie skóry, obraz skórki pomarańczy (nacieczone więzadła), świąd lub pieczenie brodawki. Rozwijającemu się rakowi towarzyszy w części przypadków powiększenie pachowych węzłów chłonnych po stronie zajętej piersi, a w dalszych etapach powiększenie węzłów szyjno-nadobojczykowych.

Objawami tzw. raka zapalnego piersi jest szybko narastający obrzęk skóry, połączony z jej zaczerwienieniem, nadmiernym uciepleniem i jej bolesnością.

U 5 do 10% chorych nowotwór rozpoznawany jest w stadium uogólnienia, najczęściej występują przerzuty do płuc, wątroby, kości i mózgu.

W odniesieniu do raków piersi ogólnie przyjęta jest mikroskopowa klasyfikacja według Światowej Organizacji Zdrowia. Najbardziej ogólny jest podział na przedinwazyjne (nie zagrażające przerzutami) (wewnątrzprzewodowe) i naciekające raki piersi (zagrażające przerzutami).

Przewodowy rak przedinwazyjny (DCIS)

Jest coraz częściej rozpoznawany w następstwie upowszechnienia przesiewowych badań mammograficznych. Nie jest to rak inwazyjny, podstawę leczenia stanowi leczenie miejscowe, czasami dodatkowo hormonoterapia.

Zrazikowy rak przedinwazyjny (LCIS)

Ma monomorficzny (jednolity) obraz komórek i wykrywa się go przypadkowo w czasie badań diagnostycznych innych rozrostów. Wykrycie LCIS nie ma wpływu na decyzje lecznicze, to nie jest nowotwór złośliwy.

Rak naciekający bez specjalnego typu (NOS, NST, dawniej przewodowy)

Jest najczęstszym typem raka piersi, stanowi 65-80% wszystkich przypadków. Może mu towarzyszyć obecność DCIS. Rak naciekający NST wykazuje dużą różnorodność w zakresie komórek nowotworowych oraz pod względem obecności struktur cewkowych lub gruczołowych.

Naciekający rak zrazikowy

Jest drugim, co do częstości występowania typem mikroskopowym i stanowi 10-20% wszystkich przypadków raka piersi u kobiet. Raki zrazikowe czasami są rozproszone w obrębie piersi, przez co wymagają starannej diagnostyki i doboru optymalnego zakresu operacji, aby usunąć wszystkie ogniska nowotworu.

Inne mikroskopowe podtypy raka naciekającego piersi występują znacznie rzadziej i stanowią około 5% przypadków. Są to:

• rak cewkowy (tubularny),
• rak rdzeniasty,
• rak śluzowy,
• rak metaplastyczy,
• rak płaskonabłonkowy.

Rak Pageta

W przebiegu choroby Pageta zmiany w obrębie brodawki sutkowej i w jej najbliższym otoczeniu przypominają wyprysk: brodawka jest zaczerwieniona, swędząca, czasem pokryta strupem. Znamienną cechą mikroskopową jest obecność komórek Pageta. W leczeniu stosuje się metody miejscowe.

Rak zapalny

Występuje stosunkowo rzadko (do kilku % wszystkich przypadków). Charakteryzuje się niekorzystnym rokowaniem, przebiega z obrzmieniem i bolesnością piersi, zaczerwienieniem skóry. U niektórych chorych w badaniu przez dotyk nie wyczuwa się guza w piersi. Mikroskopowo stwierdza się zwykle nacieki raka NST. Dynamika choroby może być duża, nieleczony guz szybko powiększa się. Po leczeniu przedoperacyjnym wykonuje się mastektomię bez rekonstrukcji, z uzupełniającą radioterapią.

Mięsaki

Należą do nich: złośliwy guz liściasty, mięsak naczyń krwionośnych, tłuszczakomięsak, włókniakomięsak i mięsak mięśniakowaty prążkowanokomórkowy. Wskazane jest dedykowane leczenie w ośrodku o dużym doświadczeniu.

Przerzuty do piersi

Pierś może być także miejscem zmian przerzutowych w przebiegu innych nowotworów, niemniej nie jest to częsta lokalizacja. Najczęściej przerzuty do piersi powstają w przebiegu czerniaka, raka narządu rodnego oraz przewodu pokarmowego.

Receptory steroidowe

Tkanka nowotworowa raka piersi u kobiet charakteryzuje się wysoką ekspresją receptorów steroidowych. Receptory estrogenowe (ER) występują u 80% chorych na raka piersi, receptory progestagenowe (PgR) są obecne rzadziej. Określenie stanu receptorów steroidowych polega na interpretacji wyniku barwienia immunohistochemicznego jąder komórek raka piersi. Według najnowszych zaleceń za hormonowrażliwe (czyli luminalne) uznaje się guzy wykazujące jakąkolwiek ekspresję receptorów steroidowych (1%).

Receptor HER2

W przypadku niecałych 20% wszystkich raków piersi występuje nadmierna ekspresja receptora HER2 lub amplifikacja genu HER2. Rokowanie chorych na HER2-dodatniego raka piersi przed wprowadzeniem terapii anty-HER2 było znacznie gorsze. Obecnie w leczeniu HER2-dodatniego raka piersi dostępnych jest kilka celowanych terapii, przez co wyniki leczenia chorych są znaczeni lepsze.

Wskaźnik Ki67

Mówi o nasileniu proliferacji (dzieleniu się) komórek rakowych. Ma znaczenie zwłaszcza w podziale raków luminalnych na A i B. W przypadku większego wskaźnika, czyli >30% rokowanie jest gorsze.

Ocenę stopnia zaawansowania określa się na podstawie klasyfikacji TNM opracowanej przez Międzynarodową Unię do Walki z Rakiem (UICC). Cecha T oznacza wielkość guza pierwotnego, cecha N – to regionalne węzły chłonne, określa obecność przerzutów w pachowych węzłach chłonnych, cecha M – czy występują przerzuty do narządów odległych. Biorąc pod uwagę poszczególne cechy, otrzymujemy stopień zaawansowania tradycyjnie posiadający numery od I do IV. Klasyfikacja może opierać się na badaniu klinicznym (klasyfikacja kliniczna) lub na badaniu mikroskopowym (klasyfikacja patologiczna).

Można wyodrębnić dwie kategorie chorych: chore leczone z założeniem wyleczenia (stadium wczesnego zaawansowania lub zaawansowania miejscowego; stopień I-III) oraz chore leczone paliatywnie (w celu wydłużenia czasu przeżycia, złagodzenia objawów, ale nie wyleczenia) z przerzutami do narządów odległych w momencie rozpoznania (IV stopień).

Dzięki nowoczesnym, coraz bardziej skutecznym metodom leczenia przerzutowy raka piersi staje się chorobą przewlekłą.

W celu dokładnego zrozumienia stopniowania i rozwiania wątpliwości zawsze skonsultuj się z lekarzem.

To cecha G (grading), którą określa się na podstawie budowy histologicznej lub stopnia atypii jąder komórkowych. W większości raków piersi stopień zróżnicowania jest jednym z ważniejszych wskaźników rokowania. Raki G1 są wysokozróżnicowane, maję lepsze rokowanie, a raki G3 są niskozróżnicowane i bardziej agresywne. Pośredni charakter mają raki G2.

Biologiczne podtypy raka piersi

W leczeniu raka piersi niezwykle istotne jest określenie jego biologicznego podtypu. Raki piersi o podobnym obrazie morfologicznym (typie histologicznym) mogą różnić się przebiegiem. Obecnie można przyjąć, że określenie „rak piersi” jest przede wszystkim nazwą lokalizacyjną, natomiast może oznaczać schorzenia o różnym przebiegu, rokowaniu i odpowiedzi na leczenie.

Na podstawie ekspresji receptorów hormonalnych (estrogenowych – ER i progesteronowych – PgR), HER2 i wskaźniku proliferacji Ki67 wyodrębniono następujące typy raka piersi:

• luminalny A – liczne receptory estrogenowe, „odbiorniki hormonu żeńskiego”,
• luminalny B – gorsze rokowanie niż typ luminalny A, raki niżej zróżnicowane, wyższe Ki67, mniejsza ekspresja receptorów hormonalnych,
• HER2 – dodatni - raki z nadmierną ekspresją HER2 lub z amplifikacją (wieloma kopiami) genu HER2, rokowanie poprawiło się po wprowadzeniu terapii anty-HER2,
• potrójnie ujemny – bez ekspresji receptorów hormonalnych ani HER2, agresywny podtyp.

Podstawą rozpoznania raka piersi, podobnie jak każdego innego nowotworu, jest wynik badania mikroskopowego.

Diagnostykę zmiany w piersi rozpoczyna się od badania pacjenta i wykonania badań obrazowych piersi:

• zebranie wywiadu od pacjenta (objawy, choroby współistniejące, dotychczasowe leczenie),
• badanie lekarskie,
• mammografia (MMG),
• Ultrasonografia piersi (USG) i pachowych węzłów chłonnych,
• mammografia metodą rezonansu magnetycznego (MR) lub mammografia spektralna z kontrastem (CESM) – w niektórych przypadkach, gdy wyniki MMG i USG są niejednoznaczne.

Radiolog zmiany w piersiach opisuje w skali BIRADS. Zmiany 4 i 5 (czyli podejrzane) wymagają wykonania biopsji gruboigłowej.

Rodzaje badań, na podstawie których stawia się rozpoznanie:

• biopsja gruboigłowa – pobranie grubszą igłą cienkiego skrawka tkanki guza do badania mikroskopowego, obecnie podstawa rozpoznania raka piersi (ocenia się rozpoznanie raka piersi, typ histologiczny, stopień złośliwości oraz receptory: estrogenowe (ER), progesteronowe (PgR), HER2 i wskaźnik proliferacji Ki67;
• biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) – pobranie cienką igłą komórek do badania mikroskopowego, obecnie wykonywana tylko w przypadku podejrzanych, powiększonych regionalnych węzłów chłonnych, aby ocenić ich charakter;
• biopsja mammotomiczna – pobranie za pomocą specjalnego urządzenia drobnego wycinka guza do badania mikroskopowego; wykonuje się w przypadku bardzo małej podejrzanej zmiany w piersi;
• badanie komórek wydzieliny z brodawki sutkowej – materiał jest oceniany w przypadku obecności wydzieliny.

W przypadku rozpoznania raka piersi ocenia się jego stopień zaawansowania – wielkość w piersi oraz obecność przerzutów w regionalnych (najczęściej pachowych) węzłach chłonnych oraz w narządach odległych. Wykonuje się następujące badania:

• RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej LUB tomografię komputerową klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy (bardziej dokładne badanie),
• tomografię komputerową mózgowia – tylko w przypadku niepokojących objawów sugerujących obecność przerzutów do mózgu,
• scyntygrafię kości (badanie kości za pomocą pierwiastków promieniotwórczych w celu poszukiwania przerzutów),
• pozytonową emisyjną tomografię (PET) (specjalne badanie za pomocą pierwiastków promieniotwórczych w celu wykrycia w organizmie nawet bardzo małych skupień komórek raka) – badanie wykonywane tylko w przypadkach wątpliwych.

Zakres wykonywanych badań obrazowych zależy od wyjściowego stopnia zaawansowania raka piersi – w guzach bardziej zaawansowanych miejscowo ryzyko przerzutów odległych jest większe.

Dodatkowo wykonuje się badania morfologii krwi oraz badania biochemiczne oceniające wydolność nerek i wątroby.

Od wielu lat markery nowotworowe (specjalne wskaźniki w badaniu krwi mające związek z nowotworem) nie mają znaczenia w rozpoznawaniu raka piersi.

Zależnie od zaawansowania choroby lekarz podejmuje właściwe kroki mające na celu wyleczenie, bądź przedłużenie życia chorego. Dzisiejsza medycyna pomimo posiadania szerokiego wachlarza możliwości walki z chorobami nowotworowymi nie jest wystarczająco skuteczna.

Dostępne metody dzielą się na działania miejscowe oraz systemowe. Pierwsze opierają się na oddziaływaniu bezpośrednio na guz i mowa tutaj o chirurgii i radioterapii. Leczenie systemowe opiera się na chemioterapii, hormormonoterapii, immunoterapii i terapii celowanej.

Proces leczenia jest długotrwały i często obciążający chorego. Wymaga podejścia kompleksowego i pracy całego zespołu, łącznie z pomocą psychologa i rehabilitacją chorego po leczeniu.

Leczenie miejscowe a systemowe (ogólne)

Intencją leczenia miejscowego jest usunięcie guza bez oddziaływania na resztę organizmu. Do leczenia miejscowego należy chirurgia i radioterapia. Celem leczenia systemowego jest oddziaływanie na wszystkie komórki organizmu. Do leczenia systemowego należą: chemioterapia, hormonoterapia, terapia celowana i immunoterapia, które mogą być stosowane drogą doustną lub podawane bezpośrednio do układu krwionośnego.

Leczenie przedoperacyjne a pooperacyjne

Leczenie wstępne (czyli indukcyjne, przedoperacyjne) jest stosowane przed leczeniem miejscowym (chirurgią, radioterapią) w celu zmniejszenie masy guza oraz zniszczenia ewentualnych mikroprzerzutów. Leczenie adjuwantowe (uzupełniające, pooperacyjne) jest stosowane po leczeniu miejscowym w celu zniszczenia mikroprzerzutów. Leczeniem wstępnym i adjuwantowym w raku piersi może być leczenie systemowe.

Leczenie radykalne, paliatywne i objawowe

Intencją leczenia radykalnego jest wyleczenie chorego. Leczenie paliatywne ma celu wydłużenie przeżycia oraz poprawę jakości życia (bez intencji całkowitego wyleczenia choroby). Leczenie objawowe ma na celu poprawę jakości życia (jedynie złagodzenie objawów choroby).

Leczenie chirurgiczne raka piersi

Chirurgia zajmuję ważną rolę w leczeniu nowotworów. Jest to specjalna gałąź chirurgii kierująca się specyficznymi zasadami. Jej zastosowanie jest bardzo szerokie:

Diagnostyka zmian – pobranie wycinków lub węzłów chłonnych czy też operacje zwiadowcze – celem jest ustalenie rozpoznania.

Leczenie radykalne – to jest całkowite wycięcie zmiany razem z marginesem zdrowych tkanek. Założenie tego zabiegu to wyleczenie chorego. W przypadku, gdy chirurg celowo nie usuwa całego narządu mówimy o leczeniu oszczędzającym (uzupełnianym następnie radioterapią).

Leczenie paliatywne - nie daje szans na wyleczenie (bądź są one bardzo nikłe), ale zmniejsza uciążliwość choroby i umożliwia funkcjonowanie pacjenta.

Cytoredukcja czyli zabieg przeprowadzany w celu zmniejszenia masy guza, a co za tym idzie zwiększenia skuteczności leczenia systemowego.

Leczenie oszczędzające pierś

Jest wskazane we wszystkich przypadkach, w których nie ma przeciwwskazań do takiego sposobu leczenia. Składa się z 2 etapów: usunięcia guza z odpowiednim marginesem oraz uzupełniającej radioterapii. Jeżeli chora ma otrzymać chemioterapię, radioterapia jest rozpoczynana po zakończeniu chemioterapii. Zakres usunięcia guza z otaczającą tkanką zależy od wielkości i umiejscowienia guza oraz innych czynników. Loża (miejsce) po zabiegu operacyjnym może być oznaczana metalowymi klipsami w celu ułatwienia lokalizacji guza przed radioterapią.

Amputacja piersi (mastektomia)

Amputacja prosta piersi wraz z biopsją węzła wartowniczego (patrz dalej).

Zabieg ten polega na usunięciu całej piersi z powięzią mięśnia piersiowego większego wraz z kompleksem otoczka-brodawka.

Mastektomia z zaoszczędzeniem skóry

Jest formą amputacji prostej piersi i polega na usunięciu tkanki gruczołowej z pozostawieniem skóry, otoczki brodawki i samej brodawki. Następnie wkłada się implant piersi lub ekspander.

Obecnie dąży się do zachowania piersi, jeśli jest to tylko możliwe. Wybór pomiędzy leczeniem oszczędzającym a amputacją piersi zależy od wielkości guza, stosunku wielkości guza do wielkości piersi, obecności przeciwwskazań do radioterapii, preferencji chorej, obecności zmian w wielu różnych miejscach, obecności mutacji genów BRCA.

Zabiegi operacyjne w zakresie pachowych węzłów chłonnych

Biopsja węzła wartowniczego

Stosowana w badaniu u chorych bez cech przerzutów do pachowych węzłów chłonnych. Metoda ta polega na wycięciu węzła chłonnego zbierającego chłonkę (płyn zawierający białe krwinki odpowiedzialne głównie za odporność) z obszaru guza. Wyznacza się go za pomocą niebieskiego barwnika i radioaktywnego znacznika. W przypadku braku przerzutów nie wykonuje się limfadenektomii pachowej.

Limfadenektomia pachowa (usunięcie węzłów chłonnych pachy)

Standardowo stosowana u chorych z podejrzeniem przerzutów do pachowych węzłów chłonnych. Po takiej operacji rośnie ryzyko obrzęku limfatycznego.

Chirurgiczne leczenie odtwórcze (rekonstrukcja piersi)

Może być jednoczasowa lub odroczona w czasie. Jest przeprowadzana z użyciem własnych tkanek lub silikonowego implantu.

Leczenie systemowe

Chemioterapia oparta jest na lekach odziaływujących na cykl komórkowy (przemiany prowadzące do podziału). Zasada działania chemioterapii polega, na odpowiednio rozłożonym w czasie podawaniu leków (cytostatyków), powodujących śmierć komórki dzielącej się. Uniemożliwia to wzrost masy guza (progresję), ale jednocześnie powoduje obumarcie prawidłowych komórek, wywołując działania niepożądane. Toksyczność chemioterapii jest odwracalna, to znaczy, komórki prawidłowe regenerują się po określonym czasie – krótszym niż komórki nowotworowe. Dzięki ułożeniu stosowania leku w cykle, prawidłowe komórki organizmu mogą odnowić swoją funkcję, a wzrost guza zostaje zahamowany.

Inna metoda leczenia systemowego to hormonoterapia polegająca na zmianie równowagi hormonalnej ustroju, oddziałująca na wrażliwe komórki. Dotyczy to tylko niektórych grup chorób – to jest takich, które mają stwierdzoną podczas badania histopatologicznego ekspresję receptorów dla określonych hormonów. Odnosi się to przede wszystkim do nowotworów sutka, tarczycy, trzonu macicy oraz prostaty.

Postęp nauki pozwolił też na opracowanie leczenia biologicznego, polegającego na stosowaniu przeciwciał przeciwko odpowiednim strukturom komórek zmienionych nowotworowo oraz zastosowaniu substancji hamujących (inhibitorów) szlaki metaboliczne w tych komórkach. Zastosowanie tych leków jest coraz szersze.
Od wielu lat do leczenia chorych na nowotwory weszła również immunoterapia, w której wykorzystuje się odhamowanie uśpionych przez nowotwór własnych mechanizmów zabijania komórek nowotworowych.

W leczeniu nowotworów często łączy się różne metody leczenia systemowego, dzięki czemu wyniki terapii są znacznie lepsze.

Już z prostego założenia, że leczenie systemowe działa na wszystkie komórki wywnioskować można, że jest to terapia toksyczna dla całego ustroju. Działania niepożądane chemioterapii występują często i bywają nasilone. Najczęstsze to:

• obniżenie liczby płytek krwi - małopłytkowość
• obniżenie liczby granulocytów – neutropenia
• obniżenie liczby krwinek czerwonych - niedokrwistość
• obniżenie odporności

Wymienione wyżej stany wynikają z toksycznego uszkodzenia szpiku najczęściej w drugim tygodniu podawania leków.

nudności i wymioty – rozpoczynające się zazwyczaj w pierwszej dobie chemioterapii i trwające do kilku dni. W przypadku schematów o wysokim ryzyku wystąpienia tych powikłań stosuje się leki przeciwwymiotne już przed podaniem cytostatyków (chemioterapeutyków).

Inne, bardziej specyficzne zmiany dla konkretnego leku to:

• uszkodzenie nerek (charakterystyczne dla związków platyny)
• zwiększenie stężenia enzymów wątrobowych i bilirubiny
• hipomagnezemia
• uszkodzenie serca
• uszkodzenie układu nerwowego
• biegunka w wyniku zaburzeń wchłaniania

i wiele innych występujących rzadziej.

Hormonoterapia może powodować, zależnie od stosowanego hormonu, zaczerwienie twarzy, uczucie gorąca, impotencję, zwiększenie masy ciała czy ginekomastię. Obserwowanym powikłaniem jest również choroba zakrzepowo-zatorowa, wynikająca ze zwiększonej krzepliwości. Może doprowadzić do potencjalnie śmiertelnego powikłania jakim jest zatorowość płucna.

Stosowanie metod leczenia systemowego razem z leczeniem miejscowym jest nazywane leczeniem skojarzonym. Łączenie w różnych schematach może dawać większą skuteczność niż stosowanie metody pojedynczej. Zawsze jednak należy rozważyć negatywny wpływ skumulowanych działań niepożądanych.

Radioterapia

Radioterapia podobnie jak chirurgia jest metodą leczenia miejscowego. W dużym uproszczeniu wykorzystuje ona fakt większej wrażliwości komórek nowotworowych na promieniowanie. Narażenie na promieniowanie powoduje uszkodzenie metaboliczne komórek bądź upośledzenie zdolności do podziałów. Wyższością radioterapii nad chirurgią jest oszczędzenie tkanek, a dzięki temu zachowanie ich funkcji i lepsze efekty kosmetyczne.

Radioterapię możemy podzielić na teleradioterapię – opartą na zewnętrznym źródle promieniowania oraz brachyterapię, gdy źródło promieniowania jest wprowadzane
w masę guza (bądź w jego pobliże). Zastosowanie metody jest różne – może to być leczenie radykalne, indukcyjne (zastosowane przed właściwym leczeniem operacyjnym), uzupełniające – po zabiegu nie radyklanym lub oszczędzającym, bądź może być stosowane jako paliatywne np. w przypadku zmian nieoperacyjnych,
a obniżających komfort chorego (zmiany przerzutowe w kościach, mózgu).

Wiązka zewnętrzna (teleradioterapia)

Określana też jako napromienianie zewnętrzne, jest najczęściej stosowaną formą radioterapii u kobiet z rakiem piersi. Wiązka promieniowania jest wytwarzana przez urządzenie zwane akceleratorem znajdujące się w pomieszczeniu wraz z pacjentką. Obszar napromieniań powinien obejmować zawsze ścianę klatki piersiowej oraz w szczególnych przypadkach pole węzłowe. Celowość napromieniania dołu pachowego jest kontrowersyjna, ponieważ prawdopodobieństwo wznowy w tej okolicy jest niewielkie, a ryzyko obrzęku ramienia po skojarzeniu leczenia chirurgicznego i radioterapii wysokie. Obecnie coraz częściej odstępuje się od rutynowego napromieniania dołu pachowego, z wyjątkiem przypadków wysokiego ryzyka nawrotu w tej okolicy (duża liczba przerzutów do pachowych węzłów chłonnych, masywne przejście nacieku przez torebkę węzła chłonnego). Wskazania do napromieniania okolic węzłowych są podobne u chorych leczonych oszczędzająco i u chorych po mastektomii.

U chorych po leczeniu oszczędzającym wiązką zewnętrzną można zwiększyć dawkę napromieniania na okolicę miejsca po guzie (boost).

Przyspieszone napromienianie

Jest to sposób napromieniania, w którym całkowity czas napromieniowań jest skrócony przy podwyższeniu dawki dziennej. Najczęściej trwa ono 3 tygodnie. Jest ono obecnie powszechnie stosowane.

Śródoperacyjna radioterapia (IORT)

To radioterapia polegająca na jednorazowym zastosowaniu wysokiej dawki w warunkach sali operacyjnej przed zaszyciem rany po usunięciu guza.

Przyspieszone częściowe napromienianie piersi (APBI)

Polega na napromienieniu tylko części, a nie całej piersi, w skróconym całkowitym czasie napromieniowań. Może być stosowana u chorych z małymi rakami z niskim ryzykiem nawrotu

Napromieniania śródtkankowe (brachyterapia)

Znane też jako napromienianie wewnętrzne; polega na napromienianiu wewnątrztkankowym lub wewnątrzjamowym. Metoda ta jest najczęściej stosowana po leczeniu oszczędzającym raka piersi w celu podwyższenia dawki na okolicę loży po guzie jako dodatek do napromieniania całej piersi wiązką zewnętrzną.

Chemioterapia

Jest leczeniem systemowym (ogólnym) polegającym na podaniu leków cytostatycznych, których zadaniem jest zniszczenie komórek nowotworowych w całym organizmie. Może być stosowana doustnie w formie tabletek lub w postaci wlewów („kroplówek”) dożylnych podawanych bezpośrednio do układu krwionośnego. Leczenie chemioterapią często trwa kilka miesięcy.

Chemioterapia pooperacyjna (adjuwantowa)

Jest stosowana po leczeniu chirurgicznym; jej celem jest zniszczenie bezobjawowych mikroognisk raka niewidocznych w dostępnych badaniach diagnostycznych. Jej zastosowanie po leczeniu oszczędzającym lub po mastektomii zmniejsza liczbę nawrotów odległych oraz wydłuża czas przeżycia.

Chemioterapia przedoperacyjna (neoadjuwantowa)

Jest stosowana przed leczeniem operacyjnym, jej celem jest zmniejszenie rozmiarów guza lub jest stosowana w agresywnych podtypach raka piersi (potrójnie ujemnym lub HER2-dodatnim). Stosowane są te same rodzaje cytostatyków, co w chemioterapii pooperacyjnej.

Chemioterapia w przerzutowym raku piersi

Jest stosowana u pacjentek, u których ze względu na zaawansowanie choroby nie jest możliwe przeprowadzenie leczenia chirurgicznego (uogólniony rak piersi).

W leczeniu raka piersi stosuje się wiele leków cytostatycznych w różnych schematach podawania. Chemioterapia jest stosowana w cyklach, które mogą trwać od 14 do 21 dni w zależności od schematu. Ilość cykli waha się od 4 do 8. Czasami chemioterapię podaje się co tydzień.

Hormonoterapia

Jest formą leczenia systemowego (ogólnego). Rak piersi jest nowotworem, którego rozwój pobudzają estrogeny (żeńskie hormony płciowe). Leczenie hormonalne raka sutka polega przede wszystkim na usunięciu źródeł wytwarzania estrogenów lub na zmniejszeniu ich oddziaływania na tkankę guza. Ze względu na wysoki odsetek guzów zawierających receptory steroidowe („odbiorniki hormonów płciowych”) u kobiet chorych na raka piersi istnieją silne argumenty do stosowania hormonoterapii zarówno przed, jak i po leczeniu operacyjnym, oraz w zaawansowanej chorobie. Podstawową jej zaletą jest stosunkowo niewielka toksyczność pozwalająca na stosowanie tej metody również u większości chorych. W odróżnieniu od chemioterapii hormonoterapia może być bezpiecznie łączona z równoczesnym napromienianiem. Obecnie podstawowym kryterium do włączenia hormonoterapii jest wrażliwość nowotworu, czyli obecność receptorów steroidowych w tkance guza.

Hormonterapia pooperacyjna (adjuwantowa)

Jest stosowana po leczeniu chirurgicznym; jej celem jest zahamowanie wzrostu mikroognisk raka niewidocznych w dostępnych badaniach diagnostycznych. Jej zastosowanie po leczeniu oszczędzającym raka piersi lub po mastektomii zmniejsza liczbę nawrotów odległych oraz wydłuża czas przeżycia. Obecnie rekomendowany jest 5-10 letni okres stosowania hormonoterapii adiuwantowej w zależności od ryzyka nawrotu choroby.

Hormonoterapia przedoperacyjna (neoadjuwantowa)

Jest stosowana przed leczeniem operacyjnym, jej celem jest zmniejszenie rozmiarów guza. Ma zastosowanie w rakach luminalnych A u chorych po menopauzie.

Hormonoterapia w przerzutowym raku piersi

Jest stosowana u pacjentek, u których ze względu na zaawansowanie choroby nie jest możliwe przeprowadzenie leczenia chirurgicznego (miejscowo zaawansowany rak piersi, uogólniony rak piersi). W tej sytuacji klinicznej hormonoterapia jest stosowana aż do progresji nowotworu.

Efekt hamowania wzrostu komórek nowotworowych można uzyskać poprzez:

• hamowanie receptorów steroidowych dla estrogenów i progestagenu (żeńskich hormonów płciowych) na powierzchni komórki nowotworowej (leki: tamoksyfen, fulwestrant),
• Zahamowanie hormonów steroidowych płciowych w jajnikach poprzez farmakologiczne (goserelina) lub chirurgiczne usunięcie jajników – u kobiet przed menopauzą,
• zahamowanie w tkankach organizmu przekształcania hormonów nadnerczy w estrogeny (anastrozol, letrozol),

Leki stosowane w hormonoterapii:

• tamoksyfen (we wczesnym i przerzutowym raku piersi),
• anastrozol, letrozol (we wczesnym i przerzutowym raku piersi),
• goserelina, leuprorelina (we wczesnym i zaawansowanym raku piersi),
• fulwestrant (u kobiet pomenopauzalnych w przerzutowym raku piersi),

Terapia celowana

Jest formą leczenia systemowego (ogólnego). Stosuje się ją w przypadkach, gdy na powierzchni guza znajduje się duża ilość receptorów HER2 (zwiększona obecność białka HER2 na powierzchni) lub stwierdzono amplifikację genu HER2 (zwiększenie ilości kopii genu HER2 odpowiedzialnego za zwiększoną obecność białka HER2 na powierzchni komórki nowotworowej). Jest stosowana jako leczenie pooperacyjne poza przypadkami bardzo wczesnego zaawansowania (średnica guza poniżej 6mm) oraz w zaawansowanym raku piersi (w przypadkach uogólnionego raka piersi). We wczesnym raku piersi kuracja transtuzumabem trwa rok. W zaawansowanym raku piersi terapia celowana może być stosowana w połączeniu z chemioterapią, po zakończeniu chemioterapii jest kontynuowana do momentu progresji nowotworu.

Leki stosowane w terapii anty-HER2

• trastuzumab – we wczesnym i przerzutowym raku piersi,
• pertuzumab - we wczesnym i przerzutowym raku piersi, jako podwójna blokada HER2 razem z trastuzumabem
• T-DM1 (trastuzumab emtanzyny) - we wczesnym (leczenie choroby resztkowej) i przerzutowym raku piersi,
• T-DXd (trastuzumab derukstekan) – uogólniony rak piersi
• tukatynib - uogólniony rak piersi
• lapatinib – uogólniony rak piersi

Inne leki celowane w raku piersi

• Inhibitory CDK4/6 (palbocyklib, rybocyklib i abemacyklib) – w połączeniu z hormonoterapią w przerzutowym raku luminalnym, od niedawna również we wczesnym raku piersi u chorych z większym ryzykiem nawrotu
• Alpelisib – z fulwestrantem w leczeniu paliatywnym, jeśli stwierdzi się mutacje PIK3CA
• Inhibitory PARP u nosicielek mutacji BRCA (olaparyb – wczesny lub przerzutowy rak piersi; talazoparyb – przerzutowy rak piersi)
• Sacytuzumab gowietekan – u chorych na przerzutowego potrójnie ujemnego raka piersi

Immunoterapia w raku piersi

• pembrolizumab - ma zastosowanie u chorych na potrójnie ujemnego raka piersi w stadium wczesnym lub przerzutowym w połączeniu z chemioterapią
• atezolizumab

Nowoczesne leki mogą być podawane dożylnie, podskórnie oraz doustnie.

Bifosfoniany

Mają zastosowanie w leczeniu paliatywnym przerzutów do kości w przypadku:

• nagłego wzrostu stężenia wapnia w surowicy krwi (hiperkalcemii),
• przerzutów do kości, niszczących kość, w tym z dolegliwościami bólowymi.

Leki te często są podawane dożylnie. Kwas zoledronowy podawany jest co 4-12 tygodni. Wcześniej konieczna jest wizyta u dentysty celem sprawdzenia, czy nie ma wskazań do terapii stomatologicznej. Przed wlewem sprawdza się parametry nerkowe i stężenie wapnia.

Kwas zoledronowy podawany jest również uzupełniająco u kobiet po menopauzie z rakiem piersi w II-III stopniu zaawansowania (wlewy co 6 miesięcy, do 5 lat)

Denosumab

Ma zastosowanie w leczeniu paliatywnym przerzutów do kości. Zapobiega złamaniom kości. Podawany jest jako wstrzyknięcie podskórne co 4 tygodnie.

Leki celowane i immunoterapia

W leczeniu nowotworów pojawia się coraz więcej cząsteczek, które znacząco poprawiają możliwości leczenia chorób nowotworowych pozwalając na personalizowanie leczenia. Szczególnie szybko rozwijająca się klasa leków to leki biologiczne - ukierunkowane molekularnie.

Leki ukierunkowane molekularnie (celowane) stanowią szeroką grupę substancji o działaniu przeciwnowotworowym, wykorzystującą w swoim działaniu hamowanie molekularnych mechanizmów powstawania i progresji nowotworów. Przykładami takich mechanizmów jest przekazywanie sygnału dotyczącego podziału komórek nowotworowych przez nieprawidłowe białka lub angiogeneza nowotworowa – powstawanie naczyń krwionośnych i limfatycznych w obrębie guza.

Pierwsza grupa leków, to leki stosowane w leczeniu nowotworów ginekologicznych. Chore na raka jajnika i zaawansowanego raka szyjki macicy zyskały nowe opcje terapeutyczne (olaparib i bewacyzumab). Od 2022 roku refundowany jest niraparib w leczeniu podtrzymującym pacjentek z rakiem jajnika bez względu na obecność mutacji w genach BRCA 1 i 2.

Duży postęp nastąpił również w leczeniu chorych na raka płuca. Od 2021 roku grupy pacjentów, spełniających kryteria włączenia nowych leków immunologicznych znacznie się powiększyły. Pacjenci, u których występuje ekspresja PD-L1 poniżej 50%, mają możliwość terapii skojarzonej (pembrolizumabu z chemioterapią). U pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca istnieje możliwość terapii ozymertynibem w I linii leczenia.

Pacjenci po jednoczasowej radiochemioterapii, którzy mają miejscowo zaawansowanego, nieoperacyjnego niedrobnokomórkowego raka płuca, mają możliwość leczenia durwalumabem w leczeniu konsolidującym. Podobnie chorzy z zaawansowanym, nieoperacyjnym niedrobnokomórkowym rakiem płuca mogą liczyć na nowe leczenie z wykorzystaniem atezolizumabu. W leczeniu pacjentów z zaawansowanym niedrobnokmórkowym rakiem płuca pojawiły się też trzy nowe cząsteczki: brygantynib, dakomitynib oraz lorlatynib.

Niesamowity postęp nastąpił w ostatnich latach również w leczeniu chorych na raka piersi. W raku HER2-dodatnim stosowane są przeciwciała: trastuzumab i pertuzumab, koniugaty: trastuzumab emtanzyna i trastuzumab derukstekan, poza tym inhibitory kinazy tyrozynowej: tukatynib i laparynib. Z kolei w rakach hormonozależnych HER2-ujemnych leczenie na początku choroby przerzutowej opiera się na hormonoterapii w połączeniu z inhibitorem CDK4/6 (palbocyklibem, rybocyklibem lub abemacyklibem). W kolejnej linii w przypadku mutacji PIK3CA można stosować alpelisib z fulwestrantem. Postęp nastąpił również w agresywnym potrójnie ujemnym raku piersi. U chorych we wczesnym i przerzutowym stadium do chemioterapii dołącza się immunoterapię. W leczeniu paliatywnym można stosować również koniugat sacytuzumab gowitekan. Z kolei u nosicielek mutacji BRCA skuteczne jest leczenie inhibitorem PARP (olaparyb, talazoparyb).

W leczeniu nowotworów skóry pojawiły się, oprócz dostępnych już w leczeniu czerniaka, leki immunologiczne wykorzystywane do leczenia raka z komórek Merkla (awelumab) i raka kolczystokomórkowego skóry (cemiplimab).

Dostęp do nowych leków uzyskali także pacjenci ze szpiczakiem plazmocytowym i chorzy na agresywną mastocytozę układową, a także pacjenci przewlekłą białaczką limfocytową (PBL).

Pacjenci onkologiczni mogą również brać udział w badaniach klinicznych nowych leków. Baza badań klinicznych w Polsce jest dostępna w języku polskim i oferuje informacje o rekrutacji i aktywnych badaniach w Polsce. Pacjenci, którzy nie znajdą odpowiedniego badania klinicznego mogą korzystać z anglojęzycznej bazy badań klinicznych.

Rehabilitacja jest bardzo ważną częścią leczenia pacjentek z rakiem piersi. Zakres i intensywność rehabilitacji zależy od zaawansowania choroby oraz zastosowanego leczenia. Pacjentki po leczeniu chirurgicznym są rehabilitowane od pierwszych dni po operacji. W miarę upływu czasu intensywność ćwiczeń wzrasta. Aby utrzymać się w dobrej formie fizycznej i psychicznej, kobiety po operacji powinny stosować zalecone ćwiczenia przez całe życie. Bardzo ważnym elementem rehabilitacji po leczeniu operacyjnym jest zaopatrzenie się w odpowiednio dobraną protezę piersi.

U chorych na raka piersi zarówno w trakcie leczenia, jak i po, zaleca się rehabilitację psychofizyczną. Celem rehabilitacji psychofizycznej jest zmniejszenie skutków leczenia w sferze fizycznej i psychicznej oraz niedostosowania fizycznego, psychicznego, społecznego, i zawodowego spowodowanego chorobą lub leczeniem.

Rehabilitacja obejmuje działania zapobiegawcze, np. profilaktykę obrzęku limfatycznego (obrzęku kończyny górnej po stronie operowanej, wywołanego uszkodzeniem naczyń chłonnych) lub przeciwzakrzepową, jak również zabiegi przywracające sprawność. Obejmuje także profilaktykę psychologiczną, która ma na celu walkę z lękiem przed okaleczeniem, rozbiciem rodziny, fizycznym cierpieniem i śmiercią oraz poczuciem niższej wartości.

Dla części chorych na raka piersi dużą pomocą jest udział w grupach wsparcia, takich jak np. Federacja Stowarzyszeń „Amazonki”. Jest to organizacja samopomocowa, niemedyczna, służąca wsparciem psychicznym i pomocą praktyczną kobietom chorym na raka piersi.

Pierwotna profilaktyka

Możliwości profilaktyki pierwotnej, czyli działania mające na celu zapobieganie zachorowaniu na raka piersi, są niewielkie, dlatego główną rolę we wczesnym wykrywaniu odgrywa profilaktyka wtórna.

Profilaktyka wtórna

Warunkiem skuteczności badań profilaktycznych (przesiewowych) jest ich masowość, długoterminowość i wysoka jakość. Zdrowotne efekty badań profilaktycznych pojawiają się dopiero po wielu latach, a wpływ tych działań na wskaźniki umieralności może być widoczny pod warunkiem masowego uczestnictwa. Wyniki badań z udziałem bardzo wielu kobiet potwierdziły skuteczność regularnie powtarzanych przesiewowych badań mammograficznych w zmniejszeniu umieralności z powodu raka piersi. Doświadczenie wielu krajów wskazuje, że wczesne rozpoczęcie populacyjnej diagnostyki i leczenia raka piersi może obniżyć umieralność o 20-30%. Efekt taki można osiągnąć tylko przy masowym, powtarzalnym charakterze badań przesiewowych, prowadzonych w odpowiedniej wiekowo grupie populacyjnej. Zalecenia dotyczące badań przesiewowych w celu wykrywania raka piersi bardzo się różnią. Program przesiewowy powinien być dostosowany do potrzeb i możliwości każdego kraju indywidualnie.

W Europie zaleca się objęcie badaniami profilaktycznymi mammograficznymi kobiet w wieku 45-74 lat i wykonywanie badania co 2-3 lata. Nie uzasadnione jest wykonywanie badania u młodszych kobiet w związku z rzadszym występowaniem raka oraz mniejszą czytelnością mammografii ze względu na budowę gruczołu piersiowego w tej grupie wiekowej.

Od 20 roku życia zaleca się regularne samobadanie piersi, które pozwala wykryć już małe, dyskretne zmiany w piersi. Samobadanie najlepiej wykonywać raz w miesiącu, u kobiet miesiączkujących po miesiączce, u pozostałych pań w wybranym dniu miesiąca.

U młodych kobiet, które jeszcze nie wchodzą w schemat badań skriningowej MMG, z uwagi na gruczołową budowę piersi lekarz po kontrolnym badaniu piersi może zlecić USG piersi.

Innych badań diagnostycznych w profilaktyce raka piersi nie zaleca się.

W Polsce zaleca się objęcie profilaktyką mammograficzną kobiety w wieku 45-74 lat i wykonywanie badania co 2 lata.

Profilaktyka kobiet z mutacją lub częstym występowaniem nowotworów piersi i/lub jajnika w rodzinie

Kobiety z grupy najwyższego i wysokiego ryzyka zachorowania na raka piersi powinny być pod kontrolą onkologicznej poradni genetycznej. Głównym celem w tej grupie jest profilaktyka zachorowania, ewentualnie jak najwcześniejsze wykrycie nowotworu.

Opieka nad rodzinami, u których występuje wysokie genetyczne ryzyko, obejmuje profilaktykę farmakologiczną i chirurgiczną oraz wykonanie badań przesiewowych.

Farmakologiczna profilaktyka hormonalna w postaci stosowania tamoksyfenu przez 5 lat zmniejsza ryzyko raka piersi o połowę. Możliwość wykorzystania tamoksyfenu ogranicza jednak ryzyko wystąpienia niepożądanych działań.

U nosicielek mutacji BRCA1/2 usunięcie jajników zmniejsza ryzyko zachorowania na raka jajnika i raka piersi odpowiednio o 80-95% i 50% (wykonane przed menopauzą). Wiek i rodzaj zabiegu ustala się indywidualnie.

Operacja zmniejszająca ryzyko powstania raka piersi (tzw. profilaktyczna mastektomia) z zachowaniem brodawki sutkowej dotyczy nosicielek mutacji genów BRCA1/2 i zwykle jest wykonywana u kobiet w wieku 40-50 lat.

Kobietom – nosicielkom mutacji genetycznych, które nie decydują się na operację profilaktyczną piersi zaleca się regularne wykonywanie badań piersi: badanie rezonansem magnetycznym (MR) na zmianę z MMG (interwały badań naprzemiennie co 6 miesięcy).

Czułość mammografii u nosicielek mutacji genu BRCA1 jest niska ze względu na dużą gęstość tkanki gruczołowej.

U kobiet z mutacją BRCA1/2 od 30. Roku życia zaleca się przeprowadzenie badania USG z użyciem dopochwowej sondy oraz oznaczenie stężenia markera nowotworowego (wskaźnika sugerującego obecność komórek raka jajnika) Ca125 w odstępach 6-miesięcznych.

U kobiet z mutacją BRCA1/2 wykonuje się:

• samokontrolę piersi raz w miesiącu po miesiączce i 1-2 razy do roku przez lekarza,
• coroczne badanie mammograficzne i/lub USG u kobiet w wieku 25-30 lat w zależności od budowy piersi. U nosicielek mutacji genu BRCA1 w wieku od 25 lat zaleca się wykonanie raz w roku badania piersi metodą MR , a w połowie pomiędzy badaniami mammografii lub USG piersi, jeśli nie decydują się na operację profilaktyczną piersi
• badanie ukierunkowane na wcześniejsze wykrycie raka jajnika i raka trzonu macicy (Ca125, badanie ginekologiczne i dopochwowe badanie usg) co 6 miesięcy.

Rak piersi w ciąży

Rakiem piersi w ciąży określa się nowotwór rozpoznany w ciąży, w pierwszym roku po jej ukończeniu lub w okresie karmienia piersią. Ocenia się, że rak piersi współistniejący z ciążą występuje w 1 na 10 tysięcy przypadków ciąż i jest drugim po raku szyjki macicy nowotworem rozpoznawanym w ciąży. Obserwuje się wzrost częstości występowania raka piersi w ciąży ze względu na tendencję do coraz późniejszego macierzyństwa.

Raki piersi współistniejące z ciążą mogą mieć bardziej agresywny obraz, zwłaszcza gdy są niskozróżnicowane, nie posiadają hormonalnych receptorów. Wtedy rokowanie może być gorsze. Raki piersi w ciąży często są później rozpoznawane ze względu na zmieniony wygląd piersi w tym okresie.

W diagnostyce raka piersi w ciąży ma zastosowanie przede wszystkim ultrasonografia przy obrazowaniu zarówno piersi, jak i narządów jamy brzusznej. Z osłoną płodu wykonuje się także RTG klatki piersiowej.

Generalne zasady leczenia raka piersi w ciąży są zbliżone do obowiązujących w leczeniu kobiet nieciężarnych. Dobierane jest optymalne leczenie miejscowe, w tym rodzaj operacji.

Chemioterapię okołooperacyjną można zastosować w II i III trymestrze ciąży. Ryzyko rozwoju wad płodu jest porównywalne z ryzykiem w sytuacji, kiedy nie stosowano chemioterapii. Ze względu na ryzyko pogorszenia morfologii należy unikać stosowania chemioterapii po 35. tygodniu ciąży. Należy unikać porodów przedwczesnych, mając na uwadze dobrostan dziecka.

W trakcie ciąży nie stosuje się leków anty-HER2, hormonoterapii ani immunoterapii z uwagi na ryzyko dla płodu.

Ciąża nie pogarsza rokowania współistniejącego raka piersi, gorsze rokowanie wynika z większego zaawansowania klinicznego. Uzyskiwany czas przeżycia nie różni się od obserwowanego u chorych bez współistnienia ciąży w podobnym zaawansowaniu i tak samo leczonych, niemniej występują ograniczenia w stosowaniu nowoczesnych terapii systemowych.

Kobiety po przebytym leczeniu radykalnym mogą rozważać zajście w kolejną ciążę nie wcześniej niż po około 2-3 latach, a u chorych z przerzutami do węzłów chłonnych czas ten powinien wynosić minimum 5 lat.