Leczenie
Leczenie ogniska pierwotnego
Radykalne (całkowite) leczenie ogniska pierwotnego czerniaka polega na doszczętnym usunięciu blizny po wykonanej biopsji wycinającej. Marginesy wycięcia zależą od grubości zmiany. Stosowanie marginesu większego niż dwa centymetry zmniejsza odsetek wznów miejscowych, ale nie poprawia wskaźników przeżycia.
Leczenie regionalnych węzłów chłonnych
W dobie powszechnego wykonywania biopsji węzła wartowniczego nie jest zalecane elektywne wykonywanie wycinania węzłów chłonnych u chorych z rozpoznaniem czerniaka skóry. Gdy potwierdzona jest obecność przerzutów w węzłach wartowniczych, należy wykonać radykalne wycięcie węzłów (limfadenektomię), ponieważ w takich przypadkach stwierdza się przerzuty w pozostałych („niewartowniczych”) węzłach chłonnych u 20-30% chorych. Wskazaniem do limfadenektomii jest także stwierdzenie komórek nowotworowych w materiale pobranym metodą biopsji cienkoigłowej z powiększonych i klinicznie podejrzanych węzłów chłonnych.
Przed limfadenektomią należy przeprowadzić badanie kliniczne chorego, oznaczyć podstawowe badania laboratoryjne (w tym poziom LDH) oraz wykonać przynajmniej badanie RTG klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej. W razie podejrzenia rozsiewu odległego choroby należy wykonać bardziej szczegółowe badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny, by w przypadku potwierdzenia rozsiewu nie narażać niepotrzebnie chorego na zabieg resekcji węzłów chłonnych, który związany jest z takimi powikłaniami, jak np. obrzęki kończyn.
Uzupełniające leczenie pooperacyjne
Nie ma obecnie żadnych dowodów na skuteczność rutynowego stosowania leczenia uzupełniającego (chemioterapia, radioterapia, immunoterapia; w tym szczepionek!).
W Stanach Zjednoczonych i w Unii Europejskiej do leczenia uzupełniającego wśród chorych na czerniaki o wysokim ryzyku nawrotu zarejestrowany jest interferon α2b w wysokich dawkach. Ze względu na kontrowersyjne znaczenie tego leczenia u pozostałych chorych oraz uwzględniając jego toksyczność, zastosowanie metody powinno być indywidualizowane. Wyniki badań wskazują, że podstawową grupą chorych odnoszącą korzyści z leczenia uzupełniającego interferonem α2b są pacjenci z owrzodziałym ogniskiem pierwotnym czerniaka, zwłaszcza w podgrupie osób z mikroprzerzutami (po dodatniej biopsji węzła wartowniczego, a nie z przerzutami stwierdzanymi w klinicznie powiększonych węzłach chłonnych).
W indywidualnych przypadkach po leczeniu chirurgicznym czerniaków o dużym ryzyku jest możliwe zastosowanie uzupełniającej radioterapii.
Leczenie przy zmianach przerzutowych
Wyniki leczenia chorych na czerniaki w stadium rozsiewu nie są najlepsze. Leczenie każdego chorego należy indywidualnie rozważyć. Do stosowanych metod należą: chirurgia, radioterapia, chemioterapia, immunoterapia oraz ostatnim czasy leczenie ukierunkowane molekularnie przy zastosowaniu inhibitorów kinaz tyrozynowych.
W rzadkich przypadkach stwierdzenia pojedynczych ognisk przerzutowych, np. do płuc, odległych węzłów chłonnych czy ośrodkowego układu nerwowego, należy rozważyć chirurgiczną resekcję zmian, która dla ograniczonej grupy chorych jest szansą na radykalne wyleczenie z choroby.
Zastosowanie radioterapii należy rozważyć przy pojedynczych zmianach przerzutowych w ośrodkowym układzie nerwowym (radioterapia stereotaktyczna), a także w leczeniu paliatywnym przy mnogich zmianach przerzutowych do mózgu (napromienianie całego mózgu) lub jako leczenie przeciwbólowe w zmianach przerzutowych do kości.
Chemioterapia wykazuje skuteczność zaledwie u 15-20% chorych, a najczęściej stosowanym chemioterapeutykiem jest dakarbazyna. Jest stosowana zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z innymi lekami, takimi jak cisplatyna czy winblastyna.
Przeprowadzone w pojedynczych instytucjach badania kliniczne oceniające skuteczność wielolekowej chemioterapii dały obiecujące rezultaty w postaci zwiększonego odsetka odpowiedzi. Ale w dużych, randomizowanych, wieloośrodkowych badaniach porównujących skuteczność połączonych schematów ze skutecznością stosowania pojedynczego leku nigdy nie udowodniono korzyści w postaci wydłużenia czasu całkowitego przeżycia.
W ostatnich latach nadzieją na przełamanie impasu okazały się wyniki badań nad Ipilimumabem (Yervoy). Jest to specjalnie przygotowane przeciwciało mogące wzmocnić odpowiedź przeciwnowotworową organizmu. Leczenie to, choć obiecujące, związane jest ze specyficznymi działaniami niepożądanymi wynikającymi z pobudzenia układu odpornościowego. W początkowych badaniach odnotowywano przypadki śmiertelnych powikłań, obecnie coraz lepiej poznany jest mechanizm ich powstania oraz opracowane są skuteczne algorytmy postępowania w razie wystąpienia działań niepożądanych. Przyczyną, dla której lek ten nie jest powszechnie stosowany w Polsce, jest głównie jego bardzo wysoka cena.
Kolejna substancja – Interleukina 2 (IL-2) została zaakceptowana do leczenia czerniaka w stadium rozsiewu na podstawie opisywanych przypadków długotrwałych, całkowitych i częściowych remisji związanych ze stosowanie wysokich dawek. Chory, u którego chcemy zastosować to leczenie, musi być w doskonałej kondycji fizycznej, by móc znieść obciążenie tą wymagającą hospitalizacji terapią związaną z wysokim odsetkiem ciężkich działań niepożądanych. Leczenie takie może być przeprowadzone tylko w doświadczonych ośrodkach, z dobrym zapleczem oddziału intensywnej opieki medycznej.
Kolejnym nowym lekiem w terapii chorych z rozpoznaniem czerniaka skóry w stadium rozsiewu (zarejestrowanym w ciągu ostatnich miesięcy także w Polsce) jest wemurafenib (Zelboraf). Lek ten jest inhibitorem zmutowanego białka BRAF. W badaniu rejestracyjnym uzyskano znaczącą poprawę całkowitego przeżycia i czasu wolnego od progresji choroby. Problemem, przed jakim stają lekarze stosujący inhibitory BRAF, jest szybko pojawiająca się u części chorych oporność na te leki. Zagadnienie to jest obecnie bardzo intensywnie badane.
Po latach stagnacji w dziedzinie leczenia chorych na czerniaka w stadium rozsiewu pojawiło się wiele nowych, obiecujących opcji terapeutycznych. W ciągu roku zarejestrowane zostały dwa leki, które wykazały wydłużenie czasu przeżycia, jak również toczy się wiele badań klinicznych nad nowymi cząsteczkami oraz badania nad skutecznością kombinacji lekowych.
