Leczenie
Podstawą leczenia raka jelita grubego jest chirurgia. W celu optymalizacji terapii u części chorych z miejscowo i regionalnie zaawansowaną chorobą leczenie operacyjne powinno być skojarzone z chemioterapią lub w przypadku raka odbytnicy – z radioterapią albo radiochemioterapią.
Rak kątnicy, okrężnicy, esicy i zagięcia esico-odbytniczego.
Leczenie chirurgiczne
Endoskopowa polipektomia uznawana jest za leczenie z wyboru zmian łagodnych (gruczolaków) lub przedinwazyjnych (raków in situ).
Najskuteczniejszą metodą terapeutyczną raka jelita grubego zaawansowanego miejscowo lub regionalnie jest leczenie chirurgiczne polegające na wycięciu guza wraz z marginesem zdrowych tkanek oraz regionalnymi węzłami chłonnymi. W zależności od umiejscowienia guza pierwotnego wyróżnia się: resekcję odcinkową (w guzach poprzecznicy, esicy), hemikolektomię prawostronną (guzy kątnicy lub wstępnicy) i lewostronną (guzy zstępnicy i niektóre esicy), hemikolektomię poszerzoną (np. prawostronną w rakach zagięcia wątrobowego okrężnicy) oraz kolektomię (w guzach synchronicznych, metachronicznych po wcześniejszym leczeniu operacyjnym, rodzinnej polipowatości gruczolakowatej). Do prawidłowej oceny stanu regionalnych węzłów chłonnych w badaniu histopatologicznym (pN) materiału pooperacyjnego konieczne jest usunięcie 12 regionalnych węzłów. Zdecydowana większość zabiegów operacyjnych wykonywana jest klasycznie poprzez laparotomię. Mało inwazyjne zabiegi laparoskopowe, cechujące się porównywalną skutecznością do metod „otwartych”, a przy tym bardziej korzystne pod względem wielkości rany, dolegliwości bólowych i czasu hospitalizacji, stosowane są obecnie coraz częściej, zwłaszcza u chorych z małym stopniem zaawansowania.
Obecność synchronicznych, operacyjnych przerzutów jest wskazaniem do ich resekcji jednoczasowej lub następczej po usunięciu guza pierwotnego. Dotyczy to głównie sytuacji, gdy przerzuty są pojedyncze oraz znajdują się w wątrobie i płucach. W pierwotnie nieresekcyjnych guzach jelita lub w sytuacji, gdy zmiany przerzutowe są nieoperacyjne, a istnieje możliwość wykonania radykalnego zabiegu po uzyskaniu zmniejszenia ognisk nowotworu, pacjenta należy poddać chemioterapii indukcyjnej i ponownie ocenić operacyjność po 2-3 miesiącach leczenia. We wszystkich opisanych powyżej sytuacjach zabieg operacyjny może mieć charakter radykalny.
W przypadku choroby uogólnionej leczenie chirurgiczne jest postępowaniem wyłącznie paliatywnym. Resekcja jelita, wyłonienie kolostomii, wykonanie zespolenia omijającego lub endoskopowe protezowanie zwężenia zmniejszają ryzyko krwawienia lub niedrożności.
Leczenie systemowe
- Chemioterapia indukcyjna – wskazanie omówiono powyżej.
- Chemioterapia uzupełniająca (adjuwantowa) jest leczeniem systemowym stosowanym po radykalnym zabiegu operacyjnym w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu raka. Przy kwalifikacji do leczenia uzupełniającego należy uwzględnić czynniki zależne od pacjenta, np. stan ogólny, wiek, choroby współistniejące, preferencje oraz czynniki zależne od nowotworu, np. zaawansowanie patologiczne, stopień złośliwości histologicznej. Zasadniczym wskazaniem do terapii adjuwantowej jest III stopień zaawansowania nowotworu. Korzyść z leczenia uzupełniającego mogą także odnieść chorzy z chorobą nowotworową w II stopniu zaawansowania przy współwystępowaniu niekorzystnych czynników rokowniczych, takich jak: obecność cechy T4 (zwłaszcza T4b), wysoki stopień złośliwości histologicznej, mniej niż 12 usuniętych węzłów chłonnych, perforacja ściany jelita, zabieg wykonywany w trybie pilnym, inwazja naczyń wewnątrzguzowych. Pooperacyjne leczenie cytostatykami oparte jest na fluorouracylu i powinno trwać pół roku. Najczęściej stosowany jest schemat LF4 (fluorouracyl w postaci długotrwałych wlewów dożylnych z folinianem wapnia). Kapecytabina jest doustnie podawanym prolekiem fluorouracylu, o co najmniej takiej samej skuteczności jak schemat LF4. Dodanie oksaliplatyny do obu wymienionych schematów chemioterapii (FOLFOX4, XELOX) może poprawiać nieznacznie wyniki leczenia w grupie chorych w III stopniu zaawansowania nowotworu kosztem większej toksyczności leczenia.
- Chemioterapia paliatywna. Leczenie uogólnionego raka jelita grubego jest leczeniem przewlekłym, często polegającym na sekwencyjnym podawaniu kolejnych linii terapii. Powinno ono trwać do momentu progresji choroby lub nieakceptowanej toksyczności, choć w niektórych przypadkach, przy braku dynamiki zmian, może być przerwane. Odpowiedź na stosowane leczenie należy oceniać co 2-3 miesiące. Podstawowym celem paliatywnego leczenia systemowego, poza opóźnieniem progresji choroby i wydłużeniem czasu przeżycia jest poprawa jakości życia chorych poprzez zmniejszenie nasilenia dolegliwości związanych z nowotworem. Stąd też istotnym czynnikiem w wyborze kolejnych linii chemioterapii jest profil jej toksyczności. Najczęściej zalecane w I rzucie leczenia u chorych w dobrym stanie ogólnym jest skojarzenie fluorouracylu i folinianu wapnia z irinotekanem (schemat FOLFIRI) albo oksaliplatyną (schemat FOLFOX4 lub w przypadku kapecytabiny – XELOX). W momencie progresji stosuje się sekwencyjnie terapię II rzutu schematem alternatywnym (np. FOLFOX lub XELOX po schemacie opartym na irinotekanie; irinotekan w monoterapii lub FOLFIRI po schemacie zawierającym oksaliplatynę). U chorych w gorszym stanie sprawności leczenie należy rozpocząć od fluorouracylu w postaci wlewów albo od kapecytabiny.
Leki biologiczne
- Cetuksymab i panitumumab to przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko receptorowi dla naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR). Leki te uzyskały rejestrację w leczeniu rozsianego raka jelita grubego u chorych, u których w materiale histopatologicznym nowotworu wykazano prawidłowy gen KRAS (brak mutacji aktywującej), co ma znaczenie predykcyjne, oraz dodatkowo obecność białka EGFR na powierzchni komórek (czynnik nie mający znaczenia dla skuteczności tych leków). W praktyce klinicznej cetuksymab lub panitumumab jest najczęściej stosowany w terapii raka chemioopornego.
- Bewacyzumab – przeciwciało przeciwko czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), może być zastosowane w połączeniu z chemioterapią według schematu FOLFOX w II linii po niepowodzeniu leczenia opartego na fluorouracylu i irinotekanie.
Rak odbytnicy
Miejscowo lub regionalnie zaawansowany rak odbytnicy jest chorobą, której podstawą terapii jest chirurgia. Pierwotne leczenie operacyjne jest uzasadnione u chorych z nowotworem we wczesnym zaawansowaniu – T1-2N0M0. Wyższe zaawansowanie choroby (II i III stopień) wymaga zastosowania radioterapii lub radiochemioterapii przedoperacyjnej.
Leczenie chirurgiczne
Najważniejszym celem leczenia operacyjnego jest zmniejszenie ryzyka wznowy miejscowej oraz zaoszczędzenie funkcji zwieraczy. W zależności od umiejscowienia i rozległości zmiany nowotworowej wyróżnia się zabiegi mało inwazyjne (polipektomia, resekcja przezodbytnicza, przezodbytnicza endoskopowa mikrochirurgia) i bardziej inwazyjne (niska przednia resekcja odbytnicy, brzuszno-kroczowa resekcja odbytnicy).
Miejscowe przezodbytnicze wycięcie raka jest możliwe w wyselekcjonowanej grupie chorych z zaawansowaniem T1N0M0. Zabieg można rozważyć w przypadku obecności małej zmiany (do 3 cm średnicy), wysoko- lub średniozróżnicowanej (G1-2), położonej do 8 cm od brzegu odbytu oraz obejmującej mniej niż 30% obwodu jelita.
Przezodbytnicza endoskopowa mikrochirurgia (TEM) umożliwia wykonanie miejscowej resekcji zmian odbytnicy położonych bardziej proksymalnie. Zarówno zabieg endoskopowy, jak i klasyczny, polegają na wycięciu pełnej grubością ściany odbytnicy wraz z marginesem zdrowych tkanek. W razie obecności niekorzystnych czynników w badaniu histopatologicznym (np. naciek raka w linii cięcia, G3, inwazja naczyń chłonnych lub nerwów) wskazane jest bardziej radykalne leczenie operacyjne.
Niska przednia resekcja odbytnicy (LAR, low anterior resection) jest leczeniem z wyboru w nowotworach umiejscowionych w górnej lub środkowej części odbytnicy.
Brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy (APR, abdominoperineal excision) jest wskazane w nowotworach umiejscowionych w dolnej 1/3 odbytnicy.
W operacjach przezbrzusznych raka środkowej i dolnej części odbytnicy standardową procedurą jest całkowite wycięcie mezorektum (TME, total mesorectal excision). W jednym bloku tkankowym wraz z jelitem usuwane są struktury naczyniowe i limfatyczne, tkanka tłuszczowa okołoodbytnicza oraz powięź. W guzach górnej 1/3 odbytnicy zaleca się wycięcie mezorektum do poziomu 5 cm poniżej nacieku. W operacji niepoprzedzonej leczeniem wstępnym wskazane jest wycięcie co najmniej 12 węzłów chłonnych. Leczenie operacyjne nowotworów złośliwych odbytnicy wiąże się niekiedy z koniecznością wyłonienia tymczasowej lub stałej (głównie w przypadkach guzów zlokalizowanych w dolnej części odbytnicy) kolostomii.
W leczeniu choroby przerzutowej stosuje się zasady podobne jak w raku okrężnicy. Metody miejscowego leczenia endoskopowego stosuje się przy obecności przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego u chorych z zagrażającą niedrożnością lub krwawieniem.
Radioterapia
W przeciwieństwie do zasad postępowania w raku okrężnicy, napromienianie jest istotnym elementem leczenia przed- lub pooperacyjnego raka odbytnicy. Może być stosowane samodzielnie lub w skojarzeniu z chemioterapią. W badaniach klinicznych udowodniono, iż zastosowanie napromieniania wstępnego w porównaniu z uzupełniającym jest bardziej korzystne (mniejsze ryzyko nawrotu miejscowego) i mniej toksyczne. Przy przeciwwskazaniach do leczenia chirurgicznego wysokodawkowa radioterapia może stanowić samodzielną radykalną metodę terapeutyczną.
Wskazaniem do przedoperacyjnej radio- lub radiochemioterapii jest II lub III stopień zaawansowania klinicznego nowotworu odbytnicy znajdującego się do 12 cm od brzegu odbytu. Samodzielna radioterapia jest stosowana u chorych na raka resekcyjnego. Polega na podaniu 5 frakcji promieniowania w dawce 5 Gy w tygodniu poprzedzającym planowany zabieg operacyjny. Radiochemioterapia jest leczeniem dłuższym i bardziej toksycznym. Powinna być rozważona zarówno w guzach operacyjnych, jak i pierwotnie nieoperacyjnych (cT4). W przypadkach nieresekcyjnych jej przeprowadzenie umożliwia wykonanie doszczętnej resekcji u około 70% chorych. Schemat leczenia polega na skojarzeniu 5-tygodniowej radioterapii (dawka całkowita ok. 50 Gy we frakcjach po 1,8 lub 2 Gy) z leczeniem cytostatycznym opartym na fluorouracylu i folinianie wapnia. Operacja powinna być zaplanowana w 6-8 tygodniu od zakończenia radioterapii.
Uzupełniająca radioterapia w skojarzeniu z jednoczasową chemioterapią powinna być zastosowana u chorych nieleczonych przedoperacyjnie, u których występują czynniki niekorzystne rokowniczo. Wśród tych czynników wymienia się: pozytywne lub małe marginesy wycięcia, przerzuty do węzłów chłonnych lub cechę pT3-T4 (jeżeli nie zastosowano TME). Leczenie schematem, jak w terapii wstępnej, należy rozpocząć w ciągu 4-6 tygodni od operacji.
Radioterapia paliatywna wskazana w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych i krwawienia oraz łagodzenia objawów związanych z przerzutami.
Leczenie systemowe
Chemioterapia wstępna jest stosowana wyłącznie w skojarzeniu z radioterapią w II i III stopniu zaawansowania klinicznego.
Chemioterapię uzupełniającą najczęściej stosuje się w skojarzeniu z jednoczasową radioterapią (wskazania wymieniono wyżej), rzadziej jako samodzielną terapię adjuwantową – najczęściej dotyczy chorych, którzy otrzymali przedoperacyjną radioterapię (wskazania są takie jak w raku okrężnicy). Chemioterapia pooperacyjna oparta jest na fluorouracylu w skojarzeniu z folinianem wapnia.
Chemioterapia paliatywna – zasady leczenia oraz schematu chemioterapii jak w raku okrężnicy.
