Leczenie
Postęp, jaki obserwujemy w ostatnich kilkunastu latach w leczeniu szpiczaka, zawdzięczamy zarówno wprowadzeniu nowych leków, jak i lepszemu poznaniu tej choroby oraz zidentyfikowaniu czynników rokowniczych. Mimo tych znaczących postępów, choroba ta nadal pozostaje nieuleczalna, choć średnia czasu przeżycia wydłużyła się, ale przede wszystkim w grupie chorych poniżej 60. roku życia. Jeszcze około 15 lat temu średnie przeżycie chorych na szpiczaka wynosiło 2-3 lata, obecnie zaś określa się je na 7-10 lat. Poznanie mechanizmów wzrostu nowotworowych plazmocytów, ich wzajemnego oddziaływania z komórkami otaczającymi oraz zrozumienie zjawiska wielolekowej oporności przyczyniło się do zmiany w leczeniu względem tej choroby. W ostatnich latach dostęp do nowych leków w terapii szpiczaka wzbogacił możliwości postępowania w tej chorobie, zarówno w odniesieniu do leczenia pierwszego rzutu, jak i terapii ratunkowej.
Jednym z najważniejszych zagadnień związanych z właściwym doborem leczenia szpiczaka, zwłaszcza u chorych w wieku powyżej 70 lat, jest nie tylko wybór odpowiedniego leczenia, ale także dawki leku właściwej do stanu wydolności chorego.
Dla rozrostu komórek szpiczakowych istotne są dwa procesy: tworzenie nowych naczyń (angiogeneza) w szpiku oraz zaprogramowana śmierć (apoptoza) komórek nowotworowych. Wśród nowych leków o wielokierunkowym działaniu wprowadzonych do leczenia szpiczaka są preparaty wpływające na proces apoptozy i angiogenezy. Zalicza się do nich talidomid i jego następcy oraz inhibitor proteasomu (kompleksu enzymatycznego, którego uszkodzenie powoduje śmierć komórki) – bortezomib.
Te nowe leki, które do terapii szpiczaka wprowadzono w drugiej połowie lat 90. ubiegłego wieku i na początku obecnego stulecia, wykazują inny mechanizm działania niż dotychczas stosowane i mogą być kojarzone zarówno między sobą, jak i ze stosowanymi od dawna lekami cytostatycznymi.
Pierwszym preparatem, którego zastosowanie poprawiło wyniki leczenia opornej/nawrotowej postaci szpiczaka, był talidomid. Lepsze wyniki leczenia uzyskuje się, łącząc talidomid z innymi lekami, na przykład z lekiem cytostatycznym, jakim jest melfalan. Talidomid jest produkowany w postaci tabletek. Należy podkreślić, że nawet jedna tabletka tego leku może spowodować ciężkie wady rozwojowe u płodu, więc w czasie przyjmowania leku należy stosować antykoncepcję.
Bortezomib to silny, wybiórczy, odwracalny inhibitor proteasomu (kompleksu enzymów znajdującego się w komórce), który został zarejestrowany do leczenia opornych/nawrotowych postaci szpiczaka, a także do leczenia pierwszego rzutu choroby. Zahamowanie proteasomu prowadzi do śmierci komórki (apoptozy). Bortezomib jest stosowany zarówno u młodszych chorych przed planowaną chemioterapią wysokimi dawkami melfalanu, wspomaganą przeszczepem komórek macierzystych krwi obwodowej, jak i u starszych chorych, niekwalifikujących się do tej procedury. W przeciwieństwie do talidomidu i lenalidomidu stosowanie bortezomibu nie jest związane z ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowych. Uszkodzenie nerwów obwodowych, które stanowi jedno z najczęstszych powikłań po zastosowaniu leku, jest zwykle odwracalne i ustępuje po zaprzestaniu leczenia lub zmniejszeniu dawki preparatu. Lek ten stosuje się w połączeniu z innymi lekami cytostatycznymi lub glikokortykosterydami. W Polsce obecnie leczenie bortezomibem jest finansowane w ramach programu lekowego NFZ u chorych opornych na 1-2 rzutów leczenia, którzy są kandydatami do wysokodawkowanej chemioterapii wspomaganej PBSCT.
Lenalidomid jest nowym następcą talidomidu, który wykazuje silniejsze działanie niż lek macierzysty przy znacznie mniejszym działaniu toksycznym niż talidomid. Lenalidomid w odróżnieniu od talidomidu i bortezomibu nie wywołuje uszkodzenia nerwów i dlatego jest lekiem zalecanym przy wystąpieniu tego powikłania. Może być również stosowany przy niewydolności nerek, jednak wtedy wymagane jest zmniejszenie dawki. Lenalidomid wywołuje śmierć komórek szpiczaka i przełamuje oporność na leczenie. Lenalidomid zaleca się do leczenia nawrotowych/opornych na wcześniejsze leczenie postaci szpiczaka.
Chorzy na szpiczaka w zależności od wieku są kwalifikowani do procedury autoprzeszczepienia szpiku kostnego.
Terapia wspomagająca stosowana u chorych na szpiczaka ma na celu zapobieganie powikłaniom choroby nowotworowej i ich leczenie, jak również znoszenie działań niepożądanych spowodowanych samą terapią przeciwnowotworową. Należy podkreślić, że leczenie wspomagające powinno towarzyszyć pacjentowi od chwili rozpoznania, jak również w czasie stosowanej chemioterapii i leczenia łagodzącego objawy choroby włącznie. Leczenie wspomagające ma za zadanie znacząco poprawić jakość życia pacjentom, co pozwoli im na lepsze funkcjonowanie, mimo choroby nowotworowej.
Zasady dotyczące leczenia są następujące:
- W postaciach z objawami leczenie przeciwnowotworowe należy rozpocząć bezpośrednio po ustaleniu rozpoznania.
- W postaciach bezobjawowych możliwe jest opóźnienie wprowadzenia leczenia o około 2-3 miesiące lub do czasu postępu choroby.
- Chorzy poniżej 65-70. roku życia powinni być brani pod uwagę jako kandydaci do wysokodawkowanej chemioterapii połączonej z przeszczepieniem komórek krwiotwórczych; leczenie początkowe należy prowadzić zgodnie ze schematami zawierającymi nowe leki, takie jak talidomid lub bortezomib.
- W razie wystąpienia objawów niewydolności nerek leczeniem początkowym powinien być schemat oparty na bortezomibie.
- U osób w wieku powyżej 65-70 lat, które nie kwalifikują się do procedury przeszczepowej, należy zastosować leczenie według schematów opartych na talidomidzie lub bortezomibie.
- Postępowanie przy opornej na leczenie bądź nawrotowej postaci choroby powinno obejmować podawanie lenalidomidu w skojarzeniu z glikokortykosteroidami.
- U chorych nietolerujących talidomidu bądź opornych na leczenie schematem zawierającym ten lek należy wdrożyć terapię zawierającą w swoim schemacie bortezomib.
- Chorzy z objawami ciężkiego uszkodzenia nerwów powinni zostać poddani leczeniu opartemu na lenalidomidzie.
