Metody leczenia w poszczególnych stopniach zaawansowania
Choroba ograniczona do jądra
U chorych po usunięciu jądra z nasieniakiem w pierwszym stopniu zawansowania, to jest gdy choroba jest ograniczona do jądra, rokowanie jest doskonałe. Odsetek zgonów nie przekracza 1% pacjentów. Leczenie uzupełniające orchidektomię zmniejsza ryzyko nawrotu choroby, nie wpływa jednak na poprawę przeżycia. Leczenie to może polegać na podaniu pojedynczej dawki karboplatyny lub napromienieniu węzłów chłonnych zaotrzewnowych. Zmniejsza to ryzyko nawrotu do 3-4% kosztem narażenia wszystkich chorych na powikłania związane z tymi metodami leczenia. Pozostawienie chorego po usunięciu zmienionego nowotworowo jądra w I stopniu zaawansowania choroby bez leczenia uzupełniającego nie pogarsza rokowania co do życia – umiemy skutecznie leczyć nawrót choroby. Ryzyko nawrotu nie przekracza 20%. Analiza odsetków pacjentów bez nawrotów mimo braku leczenia oraz odsetka pacjentów, u których mimo leczenia i tak doszło do nawrotu pozwala stwierdzić, że zaledwie 15 % chorych odnosi korzyści z tego leczenia a 85% jest niepotrzebnie narażonych na jego toksyczne działanie. Z tego powodu zaleca się w pierwszej kolejności proponowanie pacjentom na tym etapie nasieniaka jądra aktywną obserwację po orchidektomii.
U pacjentów po usunięciu jądra z nienasieniakiem w pierwszym stopniu zawansowania, to jest gdy choroba jest ograniczona do jądra, rokowanie również jest doskonałe, odsetek zgonów nie przekracza 1% pacjentów. Podobnie jak w przypadku nasieniaków leczenie uzupełniające orchidektomię zmniejsza ryzyko nawrotu choroby, nie wpływa jednak na poprawę przeżycia. Baczna obserwacja po orchidektomii może zatem być stosowana – ryzyko nawrotu przekracza jednak 30%. Częściej tych chorych kwalifikuje się do leczenia uzupełniającego. RPLND wykonuje się głównie w USA, w Europie stosuje się krótkotrwałą chemioterapię schematem BEP (1-2 kursy). Interesującą metodą, która zyskuje coraz więcej zwolenników jest chemioterapia ograniczona do chorych z wysokim ryzykiem nawrotu. Za najważniejszy czynnik uważa się zajęcie naczyń chłonnych lub krwionośnych w guzie pierwotnym – wówczas ryzyko nawrotu wynosi około 50%. Podanie dwóch kursów chemioterapii BEP redukuje ryzyko nawrotu w tej grupie do około 6%. Ryzyko nawrotu choroby u chorych niskiego ryzyka bez chemioterapii wynosi 6% i pacjenci ci powinni uniknąć leczenia uzupełniającego. W tej grupie po orchidektomii rozpoczyna się baczną obserwację.
Choroba uogólniona
W bardziej zaawansowanych nasieniakach oraz w nienasieniakach z przerzutami do węzłów chłonnych zaotrzewnowych lub z przerzutami odległymi niezwykle ważną rolę po orchidektomii odgrywa chemioterapia wielolekowa. Jeśli po usunięciu jądra nie udało się uwidocznić badaniami obrazowymi ognisk choroby ale nie doszło do normalizacji markerów należy uznać, że proces nowotworowy jest uogólniony.
Pacjentów z uogólnionym nowotworem zarodkowym dzieli się na trzy grupy rokownicze:
- Grupa o rokowaniu dobrym:
- Nienasieniaki – przeżycia pięcioletnie 89%
- Nasieniaki – przeżycia pięcioletnie 86%
- Grupa o rokowaniu pośrednim
- Nienasieniaki – przeżycia pięcioletnie 80%
- Nasieniaki – przeżycia pięcioletnie 72%
- Grupa o rokowaniu złym:
- Nienasieniaki – przeżycia pięcioletnie 48%
- Nie ma nasieniaków o rokowaniu złym.
W przypadku nowotworów uogólnionych o rokowaniu dobrym podaje się standardowo 3 kursy chemioterapii BEP. Można również zastosować z identyczną skutecznością 4 kursy programu EP (leczenie bez bleomycyny).
W przypadku nowotworów uogólnionych o rokowaniu pośrednim i złym podaje się standardowo 4 kursy chemioterapii BEP. Nie można zamienić tego programu na 4 kursy EP gdyż uzyskuje się wyraźnie gorsze wyniki leczenia. W przypadku konieczności uniknięcia podawania bleomycyny w tej grupie chorych stosuje się 4 kursy VIP.
Są dwa wyjątki od tej reguły kwalifikowania do chemioterapii pacjentów z chorobą przerzutową:
- Pacjenci z nasieniakiem jądra i przerzutami do węzłów chłonnych zaotrzewnowych o niewielkich rozmiarach są poddawani typowo radioterapii. Leczenie takie pozwala na uzyskanie trwałego wyleczenia tą metodą bez konieczności późniejszej chemioterapii u ponad 90% chorych. W przypadku niepowodzenia radioterapii istnieje możliwość zastosowania efektywnej chemioterapii. Zatem w tej grupie chorych niemal 100% pacjentów osiąga ostatecznie wyleczenie.
- Pacjenci z nienasieniakiem i przerzutowym guzem w przestrzeni zaotrzewnowej ale prawidłowymi markerami. W tej grupie po usunięciu jądra należy dążyć do usunięcia guza zaotrzewnowego, gdyż najprawdopodobniej rozwija się tam potworniak – guz nie poddający się działaniu chemioterapii.
Po chemioterapii dąży się w przypadku nienasieniaka do chirurgicznego usunięcia zmian przetrwałych. W przypadku nasieniaka zabieg ten rozważa się wówczas, gdy zmiany w przestrzeni zaotrzewnowej po leczeniu pozostają masywne. Decyzję o ewentualnym zabiegu można poprzedzić badaniem PET-CT.
Niepowodzenie leczenia pierwszej linii objawia się pojawieniem się nowych zmian lub wzrostem pozostawionych ognisk, czemu może towarzyszyć wzrost stężenia biologicznych markerów nowotworowych.
Pojawienie się nowych zmian z towarzyszącym wzrostem markerów u pacjentów z nienasieniakiem nakazuje wdrożyć chemioterapię II linii, czasem stosuje się także chemioterapię III linii. Także w tym przypadku należy dążyć następnie do usunięcia zmian przetrwałych. Przewidywana skuteczność leczenia jest zdecydowanie mniejsza niż skuteczność chemioterapii I linii. Jeżeli u chorych z nienasieniakiem jądra dochodzi do wzrostu zmiany węzłowej lub innego przerzutu bez wzrostu stężeń markerów nowotworowych najprawdopodobniej wzrasta potworniak dojrzały. W tym wypadku chemioterapia jest nieskuteczna a podstawowe znaczenie ma leczenie chirurgiczne.
Pojawienie się nowych zmian lub wzrost istniejących u chorych z nasieniakiem definiuje progresję choroby. Pacjentów dotychczas napromienianych poddaje się chemioterapii I rzutu. Jeśli pacjent z nasieniakiem doświadcza niepowodzenia po chemioterapii I linii stosuje się schematy II i III linii.
Jeśli wystąpił guz w pozostałym jądrze to nie mówimy o niepowodzeniu leczenia a o nowej chorobie, której zasady leczenia i wyniki nie odbiegają od zasad i wyników leczenia pierwszego rzutu.
Jeżeli leczenie przyczynowe nowotworu zarodkowego zawiedzie istnieje możliwość leczenia paliatywnego – objawowego. Leczenie to obejmuje działania, których celem jest poprawienie jakości życia pacjentów w schyłkowym okresie choroby nowotworowej. W jego skład wchodzi terapia przykrych objawów związanych z postępem choroby (ból, utrata apetytu i wagi, nudności i wymioty), pielęgnacja chorego i opieka psychologiczna.
