Czynniki ryzyka
Znanych jest wiele czynników usposabiających do rozwoju raka wątroby. Do najważniejszych należą:
- wirusy hepatotropowe, to znaczy atakujące pierwotnie komórki wątrobowe, m.in. wirus hepatitis B – HBV (zapalenie wątroby typu B) i wirus hepatitis C – HCV( zapalenie wątroby typu C),
- toksyny, takie jak alkohol czy aflatoksyna – toksyna wytwarzana przez niektóre grzyby,
- zaburzenia metaboliczne (otyłość, cukrzyca, stłuszczeniowa choroba wątroby).
Rysunek 2. Czynniki ryzyka raka wątrobowo-komórkowego (HCC)
Jednak spośród wszystkich znanych czynników ryzyka najważniejszym jest marskość wątroby, niezależnie od jej przyczyny.Niektóre z wymienionych czynników onkogennych (Rys. 2) są również czynnikami prowadzącymi do marskości. W takich przypadkach ryzyko powstania nowotworu jest większe. Przykładowo: osoba zakażona HBV ma ryzyko raka wątroby wynikające z onkogennego działania wirusa i ryzyko to znacznie rośnie, gdy u pacjenta dojdzie do marskości na tle przewlekłego zakażenia tym wirusem.
Zakażenia HBV, HCV i alkohol, a także stłuszczeniowa choroba wątroby są najczęstszymi globalnie chorobami prowadzącymi do marskości i większość chorych z rakiem wątroby ma w wywiadach działanie któregoś z tych czynników. Rzadziej występujące przewlekłe choroby wątroby, takie jak pierwotna żółciowa marskość, autoimmunologiczne zapalenie, choroba Wilsona i inne, także zwiększają ryzyko raka wątroby, jeśli w ich wieloletnim przebiegu dojdzie do marskości.
Wirus hepatitis B (HBV)
Zakażenie wirusem hapatitis B jest jedną z najczęstszych przyczyn wystąpienia raka wątrobowokomórkowego. W ogólnoświatowych statystykach HBV jest czynnikiem etiologicznym ponad 50% raków wątroby(w Europie i Ameryce Północnej odpowiada za około 20% przypadków). Wykazano, że HBV bezpośrednio wpływa na proces nowotworzenia w wątrobie zakażonej osoby, m.in. przez wbudowywanie się materiału genetycznego wirusa w genom chorego. Zakażeni HBV mają większe ryzyko zachorowania niż osoby zdrowe. Wprowadzone w wielu krajach pod koniec ubiegłego wieku obowiązkowe szczepienia przeciw zakażeniom HBV zmniejszają liczbę nowych zachorowań, ale utrzymująca się wysoka częstość raka wątroby związana z zakażeniem HBV jest wynikiem globalnego szczytu zachorowań, który rejestrowano w początkach drugiej połowy ubiegłego wieku. Rak obecnie rozpoznawany u tych osób jest ostatnim etapem wiele lat trwającej sekwencji wyjaśnionej wcześniej.
Wirus hepatitis C (HCV)
Wirus hepatitis C jest drugim pod względem częstości występowania czynnikiem etiologicznym raka wątroby. Odpowiada za około 31% przypadków raka wątroby w skali światowej. W Europie, USA i w Japonii wirus ten odpowiada za większość HCC (60-70%), natomiast w Azji i Afryce tylko za 20% przypadków. U znacznej części osób zakażonych HCV utrzymuje się przewlekle replikacja wirusa, co znajduje wyraz w postępie zmian morfologicznych w wątrobie, od ostrego zapalenia poprzez zapalenie przewlekłe i w końcu do marskości. Cały ten proces trwa około 30 lat. Biorąc pod uwagę fakt, że globalny szczyt zakażeń HCV był w latach 80. ubiegłego wieku, to zrozumiałym odzwierciedleniem tych procesów jest wzrastająca częstość raka wątroby w krajach rozwiniętych ze spodziewanym szczytem zachorowań w 2. i 3. dekadzie obecnego wieku. Dodać należy, że w przeciwieństwie do spadającej na świecie liczby zakażeń HBV, liczba nowych zakażeń HCV w Europie i USA nadal wzrasta, co oznacza, że w tych regionach HCV będzie przez wiele lat odgrywał dominującą rolę w etiopatogenezie raka wątroby.
Alkohol etylowy
Alkohol etylowy, podobnie jak wirusy hepatotropowe HBV i HCV, jest czynnikiem ryzyka raka wątroby w podwójnym mechanizmie, jako substancja bezpośrednio inicjująca powstanie nowotworu i jako związek toksyczny dla komórek wątroby, którego działanie wiedzie do marskości (Rys. 2). Liczby przypadków raka wątroby bezpośrednio zależnych od alkoholu etylowego nie można dokładnie określić, ponieważ najczęściej działanie tego czynnika związane jest ze współistnieniem zakażenia wirusami hepatotropowymi. Szacuje się, że w rozwiniętych krajach zachodnich około 20% przypadków raka wątroby spowodowanych jest przez alkohol etylowy.
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (ang.nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD), nazywana wątrobową manifestacją zespołu metabolicznego, jest obecnie jedną z najczęstszych patologii wątroby. Ocenia się, że w Europie i Ameryce Północnej schorzenie to występujeu 30-40% dorosłej populacji. U części chorych dochodzi do bardziej zaawansowanego i postępującego uszkodzenia narządu nazywanego niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby (ang. nonalcoholic steatohepatitis, NASH), a następnie do marskości. Biorąc pod uwagę dużą częstość tego schorzenia w populacji (dotyczy to szczególnie krajów rozwiniętych) i przypadków marskości na tym tle, to zrozumiałym jest, że w niedalekiej przyszłości liczba przypadków raka wątroby w tej grupie patologii wątroby będzie znacząca.
Otyłość i cukrzyca
Wykazano, że u osób z otyłością oraz u chorych z cukrzycą ryzyko wystąpienia raka wątroby jest większe niż w populacji ogólnej. Należy podkreślić, że w obu tych chorobach rak może rozwijać się w wątrobie niewykazującej cech przebudowy marskiej. Zatem zarówno cukrzycę, jak i otyłość, należy traktować jako niezależne czynniki ryzyka raka wątroby (ryc. 2).
Aflatoksyna B1
Zanieczyszczenie produktów spożywczych (głównie orzeszków ziemnych) grzybami rodzaju Aspergillus flavus produkujących aflatoksynę B1jest czynnikiem usposabiającym do rozwoju raka wątroby. Problem dotyczy szczególnie subtropikalnych obszarów Azji i Afryki. Aflatoksyna B1 jest przykładem substancji kancerogennej działającej bezpośrednio na DNA w komórkach wątrobowych człowieka. Do wystąpienia raka wątroby u tych osób nie jest konieczna obecność przebudowy marskiej.
