Leczenie
Leczenie nowotworów złośliwych możemy podzielić w zależności od:
- sposobu oddziaływania na organizm na leczenie miejscowe i systemowe (ogólne),
- momentu, w którym leczenie systemowe jest zastosowane na leczenie przedoperacyjne i pooperacyjne,
- celu zastosowanej terapii: leczenie radykalne i objawowe.
Leczenie miejscowe a systemowe (ogólne)
Intencją leczenia miejscowego jest usunięcie guza bez oddziaływania na resztę organizmu. Do leczenia miejscowego należy chirurgia i radioterapia. Celem leczenia systemowego jest oddziaływanie na wszystkie komórki organizmu. Do leczenia systemowego należą: chemioterapia, hormonoterapia i terapia celowana, które mogą być stosowane drogą doustną lub podawane bezpośrednio do układu krwionośnego.
Leczenie przedoperacyjne a pooperacyjne
Leczenie wstępne jest stosowane przed leczeniem miejscowym (chirurgią, radioterapią) w celu zmniejszenie masy guza oraz zniszczenia ewentualnych mikroprzerzutów. Leczenie adjuwantowe (uzupełniające) jest stosowane po leczeniu miejscowym w celu zniszczenia mikroprzerzutów. Leczeniem wstępnym i adjuwantowym w raku piersi może być zarówno radioterapia i chemioterapia, jak hormonoterapia.
Leczenie radykalne, paliatywne i objawowe
Intencją leczenia radykalnego jest wyleczenie chorego. Leczenie paliatywne ma celu wydłużenie przeżycia oraz poprawę jakości życia (bez intencji całkowitego wyleczenia choroby). Leczenie objawowe ma na celu poprawę jakości życia (jedynie złagodzenie objawów choroby).
Leczenie chirurgiczne raka piersi
Leczenie chirurgiczne stanowi podstawową część leczenia raka piersi. Leczenie chirurgiczne jest stosowane przede wszystkim we wczesnych stopniach zaawansowania. Od wielu lat leczenie operacyjne raka piersi staje się coraz mniej agresywne. Coraz częściej stosowane są metody mniej inwazyjne, dotyczące zarówno piersi, jak i węzłów chłonnych. W leczeniu pierwotnego guza stosuje się metodę oszczędzającą pierś, a w odniesieniu do węzłów chłonnych stosuje się metodę usunięcia węzła chłonnego wartowniczego (patrz dalej).
Leczenie oszczędzające pierś
Jest wskazane we wszystkich przypadkach, w których nie ma przeciwwskazań do takiego sposobu leczenia. Składa się z 2 etapów: usunięcia guza z odpowiednim marginesem oraz uzupełniającej radioterapii. Jeżeli chora ma otrzymać chemioterapię, radioterapia jest rozpoczynana po zakończeniu chemioterapii. Zakres usunięcia guza z otaczającą tkanką zależy od wielkości i umiejscowienia guza oraz innych czynników. Loża (miejsce) po zabiegu operacyjnym jest oznaczana metalowymi klipsami w celu ułatwienia lokalizacji guza przed radioterapią.
Szerokie wycięcie guza (lumpektomia)
Jest to usunięcie guza z 1 cm marginesem zdrowych tkanek.
Kwadrantektomia
Jest to usunięcie guza z co najmniej 2 cm marginesem zdrowych tkanek.
Stożkowe wycięcie kompleksu otoczka-brodawka
Jest to szerokie usunięcie guza pierwotnego. Zabieg polega na usunięciu wspólnie brodawki z otoczką i guza z co najmniej 1 cm marginesem zdrowych tkanek.
Amputacja piersi (mastektomia)
Amputacja prosta piersi wraz z biopsją węzła wartowniczego (patrz dalej).
Zabieg ten polega na usunięciu całej piersi z powięzią mięśnia piersiowego większego wraz z kompleksem otoczka-brodawka.
Amputacja podskórna
Jest formą amputacji prostej piersi i polega na usunięciu tkanki gruczołowej z pozostawieniem skóry, otoczki brodawki i samej brodawki.
Amputacja według metody Maddena
Polega na usunięciu piersi wraz z powięzią mięśnia piersiowego większego i węzłów chłonnych pachy w jednym bloku tkankowym bez przecięcia mięśnia piersiowego mniejszego.
Amputacja według metody Pateya
Polega na usunięciu gruczołu sutkowego wraz z powięzią mięśnia piersiowego większego w jednym bloku z pachowymi węzłami chłonnymi z przecięcia mięśnia piersiowego mniejszego. Obecnie metoda ta jest stosowana rzadko.
Amputacja według metody Halsteda
Polega na amputacji piersi wraz z węzłami chłonnymi dołu pachowego i dodatkowo na wycięciu mięśnia piersiowego większego. W wyniku przeprowadzonych badań stwierdzono, że usunięcie mięśnia piersiowego nie wpływa na przeżycia pacjentek, natomiast wiąże się ze znacznie większą ilością powikłań i gorszą jakością życia pacjentek. Metoda ta, popularna w przeszłości, obecnie stosowana jest bardzo rzadko.
Zabiegi operacyjne w zakresie pachowych węzłów chłonnych
Limfadenektomia pachowa (usunięcie węzłów chłonnych pachy)
Standardowo stosowana u chorych z podejrzeniem przerzutów do pachowych węzłów chłonnych.
Biopsja węzła wartowniczego
Stosowana w badaniu u chorych bez cech przerzutów do pachowych węzłów chłonnych. Metoda ta polega na wycięciu węzła chłonnego zbierającego chłonkę (płyn zawierający białe krwinki odpowiedzialne głównie za odporność) z obszaru guza. Wyznacza się go za pomocą niebieskiego barwnika i radioaktywnego znacznika.
*
Wybór pomiędzy leczeniem oszczędzającym a amputacją piersi zależy od wielkości guza, stosunku wielkości guza do wielkości piersi, obecności przeciwwskazań do radioterapii, preferencji chorej, obecności zmian w wielu różnych miejscach, obecności mutacji genów BRCA.
Chirurgiczne leczenie odtwórcze (rekonstrukcja piersi)
Może być jednoczasowa lub odroczona w czasie. Jest przeprowadzana z użyciem własnych tkanek lub silikonowego implantu.
Radioterapia
Radioterapia jest drugą metodą miejscowego leczenia stosowaną u chorych na raka piersi. Znajduje ona zastosowanie we wszystkich stopniach zaawansowania nowotworu, zarówno we wczesnych przypadkach, jak i w leczeniu przerzutów odległych. Jest stosowana jako stała składowa leczenia oszczędzającego raka piersi po zabiegu usunięcia guza. Po amputacji piersi radioterapia pooperacyjna zmniejsza ilość nawrotów miejscowych oraz zwiększa prawdopodobieństwo wieloletniego przeżycia. W przypadkach, kiedy zaawansowanie nowotworu lub stan ogólny chorej nie pozwala na przeprowadzenie leczenia chirurgicznego, radioterapia jest jedynym leczeniem miejscowym raka piersi. W przerzutach do narządów wewnętrznych jest stosowana, jako leczenie łagodzące objawy.
Radioterapia stosowana jest w postaci zewnętrznej wiązki promieniowania (teradioterapia) oraz w postaci radioterapii śródtkankowej (brachyterapia).
Wiązka zewnętrzna (teleradioterapia)
Określana też jako napromienianie zewnętrzne, jest najczęściej stosowaną formą radioterapii u kobiet z rakiem piersi. Wiązka promieniowania jest wytwarzana przez urządzenie zwane akceleratorem znajdujące się w pomieszczeniu wraz z pacjentką. Obszar napromieniań powinien obejmować zawsze ścianę klatki piersiowej oraz w szczególnych przypadkach pole węzłowe. Celowość napromieniania dołu pachowego jest kontrowersyjna, ponieważ prawdopodobieństwo wznowy w tej okolicy jest niewielkie, a ryzyko obrzęku ramienia po skojarzeniu leczenia chirurgicznego i radioterapii wysokie. Obecnie coraz częściej odstępuje się od rutynowego napromieniania dołu pachowego, z wyjątkiem przypadków wysokiego ryzyka nawrotu w tej okolicy (duża liczba przerzutów do pachowych węzłów chłonnych, masywne przejście nacieku przez torebkę węzła chłonnego). Wskazania do napromieniania okolic węzłowych są podobne u chorych leczonych oszczędzająco i u chorych po mastektomii.
U chorych po leczeniu oszczędzającym wiązką zewnętrzną można zwiększyć dawkę napromieniania tylko na okolicę miejsca po guzie.
Napromienianie standardowe
Jest najczęściej stosowane 5 dni w tygodniu (od poniedziałku do piątku) przez 5 do 6 tygodni.
Przyspieszone napromienianie
Jest to sposób napromieniania, w którym całkowity czas napromieniowań jest skrócony przy podwyższeniu dawki dziennej. Najczęściej trwa ono 3 tygodnie.
Śródoperacyjna radioterapia (IORT)
Jest nową formą leczenia – radioterapią polegającą na jednorazowym zastosowaniu wysokiej dawki w warunkach sali operacyjnej przed zaszyciem rany po usunięciu guza.
Przyspieszone częściowe napromienianie piersi (APBI)
Polega na napromienieniu tylko części, a nie całej piersi, w skróconym całkowitym czasie napromieniowań. Dotychczas metoda ta nie jest stosowana rutynowo.
Napromieniania śródtkankowe (brachyterapia)
Znane też jako napromienianie wewnętrzne; polega na napromienianiu wewnątrztkankowym lub wewnątrzjamowym. Metoda ta jest najczęściej stosowana po leczeniu oszczędzającym raka piersi w celu podwyższenia dawki na okolicę loży po guzie jako dodatek do napromieniania całej piersi wiązką zewnętrzną.
Chemioterapia
Jest leczeniem systemowym (ogólnym) polegającym na podaniu leków cytostatycznych, których zadaniem jest zniszczenie komórek nowotworowych w całym organizmie. Może być stosowana doustnie w formie tabletek lub w postaci wlewów („kroplówek”) dożylnych podawanych bezpośrednio do układu krwionośnego. Leczenie chemioterapią często trwa kilka miesięcy.
Chemioterapia pooperacyjna (adjuwantowa)
Jest stosowana po leczeniu chirurgicznym; jej celem jest zniszczenie bezobjawowych mikroognisk raka niewidocznych w dostępnych badaniach diagnostycznych. Jej zastosowanie po leczeniu oszczędzającym lub po mastektomii zmniejsza liczbę nawrotów odległych oraz wydłuża czas przeżycia.
Chemioterapia przedoperacyjna (neoadjuwantowa)
Jest stosowana przed leczeniem operacyjnym, jej celem jest zmniejszenie rozmiarów guza. Stosowane są te same rodzaje cytostatyków, co w chemioterapii pooperacyjnej.
Chemioterapia w zaawansowanym raku piersi
Jest stosowana u pacjentek, u których ze względu na zaawansowanie choroby nie jest możliwe przeprowadzenie leczenia chirurgicznego (miejscowo zaawansowany rak piersi, uogólniony rak piersi).
W leczeniu raka piersi stosuje się wiele leków cytostatycznych w różnych schematach podawania. Chemioterapia jest stosowana w cyklach, które mogą trwać od 21 do 28 dni w zależności od schematu. Ilość cykli waha się od 4 do 6.
Hormonoterapia
Jest formą leczenia systemowego (ogólnego). Rak piersi jest nowotworem, którego rozwój pobudzają estrogeny (żeńskie hormony płciowe). Leczenie hormonalne raka sutka polega przede wszystkim na usunięciu źródeł wytwarzania estrogenów lub na zmniejszeniu ich oddziaływania na tkankę guza. Ze względu na wysoki odsetek guzów zawierających receptory steroidowe („odbiorniki hormonów płciowych”) u kobiet chorych na raka piersi istnieją silne argumenty do stosowania hormonoterapii zarówno przed, jak i po leczeniu operacyjnym, oraz w zaawansowanej chorobie. Podstawową jej zaletą jest stosunkowo niewielka toksyczność pozwalająca na stosowanie tej metody również u starszych chorych. W odróżnieniu od chemioterapii hormonoterapia może być bezpiecznie łączona z równoczesnym napromienianiem. Obecnie podstawowym kryterium do włączenia hormonoterapii jest wrażliwość nowotworu, czyli obecność receptorów steroidowych w tkance guza.
Hormonterapia pooperacyjna (adjuwantowa)
Jest stosowana po leczeniu chirurgicznym; jej celem jest zahamowanie wzrostu mikroognisk raka niewidocznych w dostępnych badaniach diagnostycznych. Jej zastosowanie po leczeniu oszczędzającym raka piersi lub po mastektomii zmniejsza liczbę nawrotów odległych oraz wydłuża czas przeżycia. Obecnie rekomendowany jest 5-letni okres stosowania hormonoterapii adiuwantowej.
Hormonoterapia przedoperacyjna (neoadjuwantowa)
Jest stosowana przed leczeniem operacyjnym, jej celem jest zmniejszenie rozmiarów guza.
Hormonoterapia w zaawansowanym raku piersi
Jest stosowana u pacjentek, u których ze względu na zaawansowanie choroby nie jest możliwe przeprowadzenie leczenia chirurgicznego (miejscowo zaawansowany rak piersi, uogólniony rak piersi). W tej sytuacji klinicznej hormonoterapia jest stosowana aż do progresji nowotworu.
Efekt hamowania wzrostu komórek nowotworowych można uzyskać poprzez:
- hamowanie receptorów steroidowych dla estrogenów i progestagenu (żeńskich hormonów płciowych) na powierzchni komórki nowotworowej (leki: tamoksifen, fulvestran),
- zahamowanie hormonów steroidowych płciowych w jajnikach poprzez farmakologiczne (goserelina) lub chirurgiczne usunięcie jajników,
- zahamowanie w tkankach organizmu przekształcania hormonów nadnerczy w estrogeny (anastrozol, letrozol),
Leki stosowane w hormonoterapii:
- tamoksifen (we wczesnym i zaawansowanym raku piersi),
- anastrozol, letrozol (we wczesnym i zaawansowanym raku piersi),
- goserelina, leuprorelina (we wczesnym i zaawansowanym raku piersi),
- fulwestrant (u kobiet pomenopauzalnych w zaawansowanym raku piersi),
- octan megestrolu (u kobiet pomenopauzalnych w zaawansowanym raku piersi).
Terapia celowana
Jest formą leczenia systemowego (ogólnego). Stosuje się ją w przypadkach, gdy na powierzchni guza znajduje się duża ilość receptorów HER2 (zwiększona obecność białka HER2 na powierzchni) lub stwierdzono mutację w obrębie genu HER2 (zwiększenie ilości genu HER2 odpowiedzialnego za zwiększoną obecność białka HER2 na powierzchni komórki nowotworowej). Nie stosuje jej się tylko we wczesnych stopniach zaawansowania. Jest stosowana jako leczenie pooperacyjne poza przypadkami bardzo wczesnego zaawansowania (średnica guza poniżej 1 cm) oraz w zaawansowanym raku piersi (w przypadkach uogólnionego raka piersi). We wczesnym raku piersi kuracja transtuzumabem trwa rok. W zaawansowanym raku piersi terapia celowana może być stosowana w połączeniu z chemioterapią, po zakończeniu chemioterapii jest kontynuowana do momentu progresji nowotworu.
Leki stosowane w terapii celowanej
- transtuzumab – we wczesnym i zaawansowanym raku piersi,
- lapatinib – zaawansowany rak piersi,
- bevacizumab – w zaawansowanym raku piersi, obecnie w Polsce nie jest stosowany standardowo.
Leki te mogą być podawane dożylnie oraz doustnie.
Bifosfoniany
Mają zastosowanie w leczeniu paliatywnym przerzutów do kości w przypadku:
- nagłego wzrostu stężenia wapnia w surowicy krwi z wielonarządowymi objawami,
- mnogich przerzutów do kości, niszczących kość, z dolegliwościami bólowymi. Leki te mogą być podawane doustnie oraz dożylnie. W przypadku nagłego wzrostu poziomu wapnia lek podaje się dożylnie w celu szybkiego osiągnięcia obniżenia podwyższonego poziomu wapnia, zagrażającego życiu.
Leki należące do grupy bifosfonianów:
- klodronian,
- pamidronat,
- kwas zolendronowy.
Denosumab
Ma zastosowanie w leczeniu paliatywnym przerzutów do kości. Zapobiega złamaniom kości. Podawany jest jako wstrzyknięcie podskórne co 4 tygodnie.
