Nowotwór piersi u kobiet
Leczenie

Leczenie

Leczenie nowotworów złośliwych możemy podzielić w zależności od:

•  sposobu oddziaływania na organizm na leczenie miejscowe (chirurgia i radioterapia) i systemowe (ogólne -  w tym chemioterapia, terapia celowana, immunoterapia, hormonoterapia),
•  momentu, w którym leczenie systemowe jest zastosowane na leczenie przedoperacyjne i pooperacyjne lub paliatywne,
•  celu zastosowanej terapii: leczenie radykalne (gdy można wyleczyć chorą, stopnie zaawansowania I-III) i paliatywne (IV stopień zaawansowania).

Leczenie miejscowe a systemowe (ogólne)

Intencją leczenia miejscowego jest usunięcie guza bez oddziaływania na resztę organizmu. Do leczenia miejscowego należy chirurgia i radioterapia. Celem leczenia systemowego jest oddziaływanie na wszystkie komórki organizmu. Do leczenia systemowego należą: chemioterapia, hormonoterapia, terapia celowana i immunoterapia, które mogą być stosowane drogą doustną lub podawane bezpośrednio do układu krwionośnego.

Leczenie przedoperacyjne a pooperacyjne

Leczenie wstępne (czyli indukcyjne, przedoperacyjne) jest stosowane przed leczeniem miejscowym (chirurgią, radioterapią) w celu zmniejszenie masy guza oraz zniszczenia ewentualnych mikroprzerzutów. Leczenie adjuwantowe (uzupełniające, pooperacyjne) jest stosowane po leczeniu miejscowym w celu zniszczenia mikroprzerzutów. Leczeniem wstępnym i adjuwantowym w raku piersi może być leczenie systemowe.

Leczenie radykalne, paliatywne i objawowe

Intencją leczenia radykalnego jest wyleczenie chorego. Leczenie paliatywne ma celu wydłużenie przeżycia oraz poprawę jakości życia (bez intencji całkowitego wyleczenia choroby). Leczenie objawowe ma na celu poprawę jakości życia (jedynie złagodzenie objawów choroby).

Leczenie chirurgiczne raka piersi

Leczenie chirurgiczne stanowi podstawową część leczenia raka piersi. Leczenie chirurgiczne jest stosowane przede wszystkim we wczesnych stopniach zaawansowania. Od wielu lat leczenie operacyjne raka piersi staje się coraz mniej agresywne. Coraz częściej stosowane są metody mniej inwazyjne, dotyczące zarówno piersi, jak i węzłów chłonnych. W leczeniu pierwotnego guza stosuje się metodę oszczędzającą pierś, a w odniesieniu do węzłów chłonnych stosuje się metodę usunięcia węzła chłonnego wartowniczego (patrz dalej).

Leczenie oszczędzające pierś

Jest wskazane we wszystkich przypadkach, w których nie ma przeciwwskazań do takiego sposobu leczenia. Składa się z 2 etapów: usunięcia guza z odpowiednim marginesem oraz uzupełniającej radioterapii. Jeżeli chora ma otrzymać chemioterapię, radioterapia jest rozpoczynana po zakończeniu chemioterapii. Zakres usunięcia guza z otaczającą tkanką zależy od wielkości i umiejscowienia guza oraz innych czynników. Loża (miejsce) po zabiegu operacyjnym może być oznaczana metalowymi klipsami w celu ułatwienia lokalizacji guza przed radioterapią.

Amputacja piersi (mastektomia)

Amputacja prosta piersi wraz z biopsją węzła wartowniczego (patrz dalej).

Zabieg ten polega na usunięciu całej piersi z powięzią mięśnia piersiowego większego wraz z kompleksem otoczka-brodawka.

Mastektomia z zaoszczędzeniem skóry

Jest formą amputacji prostej piersi i polega na usunięciu tkanki gruczołowej z pozostawieniem skóry, otoczki brodawki i samej brodawki. Następnie wkłada się implant piersi lub ekspander.

Obecnie dąży się do zachowania piersi, jeśli jest to tylko możliwe. Wybór pomiędzy leczeniem oszczędzającym a amputacją piersi zależy od wielkości guza, stosunku wielkości guza do wielkości piersi, obecności przeciwwskazań do radioterapii, preferencji chorej, obecności zmian w wielu różnych miejscach, obecności mutacji genów BRCA.

Zabiegi operacyjne w zakresie pachowych węzłów chłonnych

Biopsja węzła wartowniczego

Stosowana w badaniu u chorych bez cech przerzutów do pachowych węzłów chłonnych. Metoda ta polega na wycięciu węzła chłonnego zbierającego chłonkę (płyn zawierający białe krwinki odpowiedzialne głównie za odporność) z obszaru guza. Wyznacza się go za pomocą niebieskiego barwnika i radioaktywnego znacznika. W przypadku braku przerzutów nie wykonuje się limfadenektomii pachowej.

Limfadenektomia pachowa (usunięcie węzłów chłonnych pachy)

Standardowo stosowana u chorych z podejrzeniem przerzutów do pachowych węzłów chłonnych. Po takiej operacji rośnie ryzyko obrzęku limfatycznego.

Chirurgiczne leczenie odtwórcze (rekonstrukcja piersi)

Może być jednoczasowa lub odroczona w czasie. Jest przeprowadzana z użyciem własnych tkanek lub silikonowego implantu.

Radioterapia

Radioterapia jest drugą metodą miejscowego leczenia stosowaną u chorych na raka piersi. Znajduje ona zastosowanie we wszystkich stopniach zaawansowania nowotworu, zarówno we wczesnych przypadkach, jak i w leczeniu przerzutów odległych. Jest stosowana jako stała składowa leczenia oszczędzającego raka piersi po zabiegu usunięcia guza. Po amputacji piersi radioterapia pooperacyjna zmniejsza częstość nawrotów miejscowych oraz zwiększa prawdopodobieństwo wieloletniego przeżycia.

U chorych z przerzutami radioterapię stosuje się m.in. w leczeniu przerzutów do kości i mózgu.

Radioterapia stosowana jest w postaci zewnętrznej wiązki promieniowania (teradioterapia) oraz w postaci radioterapii śródtkankowej (brachyterapia).

Wiązka zewnętrzna (teleradioterapia)

Określana też jako napromienianie zewnętrzne, jest najczęściej stosowaną formą radioterapii u kobiet z rakiem piersi. Wiązka promieniowania jest wytwarzana przez urządzenie zwane akceleratorem znajdujące się w pomieszczeniu wraz z pacjentką. Obszar napromieniań powinien obejmować zawsze ścianę klatki piersiowej oraz w szczególnych przypadkach pole węzłowe. Celowość napromieniania dołu pachowego jest kontrowersyjna, ponieważ prawdopodobieństwo wznowy w tej okolicy jest niewielkie, a ryzyko obrzęku ramienia po skojarzeniu leczenia chirurgicznego i radioterapii wysokie. Obecnie coraz częściej odstępuje się od rutynowego napromieniania dołu pachowego, z wyjątkiem przypadków wysokiego ryzyka nawrotu w tej okolicy (duża liczba przerzutów do pachowych węzłów chłonnych, masywne przejście nacieku przez torebkę węzła chłonnego). Wskazania do napromieniania okolic węzłowych są podobne u chorych leczonych oszczędzająco i u chorych po mastektomii.

U chorych po leczeniu oszczędzającym wiązką zewnętrzną można zwiększyć dawkę napromieniania na okolicę miejsca po guzie (boost).

Przyspieszone napromienianie

Jest to sposób napromieniania, w którym całkowity czas napromieniowań jest skrócony przy podwyższeniu dawki dziennej. Najczęściej trwa ono 3 tygodnie. Jest ono obecnie powszechnie stosowane.

Śródoperacyjna radioterapia (IORT)

To radioterapia polegająca na jednorazowym zastosowaniu wysokiej dawki w warunkach sali operacyjnej przed zaszyciem rany po usunięciu guza.

Przyspieszone częściowe napromienianie piersi (APBI)

Polega na napromienieniu tylko części, a nie całej piersi, w skróconym całkowitym czasie napromieniowań. Może być stosowana u chorych z małymi rakami z niskim ryzykiem nawrotu

Napromieniania śródtkankowe (brachyterapia)

Znane też jako napromienianie wewnętrzne; polega na napromienianiu wewnątrztkankowym lub wewnątrzjamowym. Metoda ta jest najczęściej stosowana po leczeniu oszczędzającym raka piersi w celu podwyższenia dawki na okolicę loży po guzie jako dodatek do napromieniania całej piersi wiązką zewnętrzną.

Chemioterapia

Jest leczeniem systemowym (ogólnym) polegającym na podaniu leków cytostatycznych, których zadaniem jest zniszczenie komórek nowotworowych w całym organizmie. Może być stosowana doustnie w formie tabletek lub w postaci wlewów („kroplówek”) dożylnych podawanych bezpośrednio do układu krwionośnego. Leczenie chemioterapią często trwa kilka miesięcy.

Chemioterapia pooperacyjna (adjuwantowa)

Jest stosowana po leczeniu chirurgicznym; jej celem jest zniszczenie bezobjawowych mikroognisk raka niewidocznych w dostępnych badaniach diagnostycznych. Jej zastosowanie po leczeniu oszczędzającym lub po mastektomii zmniejsza liczbę nawrotów odległych oraz wydłuża czas przeżycia.

Chemioterapia przedoperacyjna (neoadjuwantowa)

Jest stosowana przed leczeniem operacyjnym, jej celem jest zmniejszenie rozmiarów guza lub jest stosowana w agresywnych podtypach raka piersi (potrójnie ujemnym lub HER2-dodatnim). Stosowane są te same rodzaje cytostatyków, co w chemioterapii pooperacyjnej.

Chemioterapia w przerzutowym raku piersi

Jest stosowana u pacjentek, u których ze względu na zaawansowanie choroby nie jest możliwe przeprowadzenie leczenia chirurgicznego (uogólniony rak piersi).

W leczeniu raka piersi stosuje się wiele leków cytostatycznych w różnych schematach podawania. Chemioterapia jest stosowana w cyklach, które mogą trwać od 14 do 21 dni w zależności od schematu. Ilość cykli waha się od 4 do 8. Czasami chemioterapię podaje się co tydzień.

Hormonoterapia

Jest formą leczenia systemowego (ogólnego). Rak piersi jest nowotworem, którego rozwój pobudzają estrogeny (żeńskie hormony płciowe). Leczenie hormonalne raka sutka polega przede wszystkim na usunięciu źródeł wytwarzania estrogenów lub na zmniejszeniu ich oddziaływania na tkankę guza. Ze względu na wysoki odsetek guzów zawierających receptory steroidowe („odbiorniki hormonów płciowych”) u kobiet chorych na raka piersi istnieją silne argumenty do stosowania hormonoterapii zarówno przed, jak i po leczeniu operacyjnym, oraz w zaawansowanej chorobie. Podstawową jej zaletą jest stosunkowo niewielka toksyczność pozwalająca na stosowanie tej metody również u większości chorych. W odróżnieniu od chemioterapii hormonoterapia może być bezpiecznie łączona z równoczesnym napromienianiem. Obecnie podstawowym kryterium do włączenia hormonoterapii jest wrażliwość nowotworu, czyli obecność receptorów steroidowych w tkance guza.

Hormonterapia pooperacyjna (adjuwantowa)

Jest stosowana po leczeniu chirurgicznym; jej celem jest zahamowanie wzrostu mikroognisk raka niewidocznych w dostępnych badaniach diagnostycznych. Jej zastosowanie po leczeniu oszczędzającym raka piersi lub po mastektomii zmniejsza liczbę nawrotów odległych oraz wydłuża czas przeżycia. Obecnie rekomendowany jest 5-10 letni okres stosowania hormonoterapii adiuwantowej w zależności od ryzyka nawrotu choroby.

Hormonoterapia przedoperacyjna (neoadjuwantowa)

Jest stosowana przed leczeniem operacyjnym, jej celem jest zmniejszenie rozmiarów guza. Ma zastosowanie w rakach luminalnych A u chorych po menopauzie.

Hormonoterapia w przerzutowym raku piersi

Jest stosowana u pacjentek, u których ze względu na zaawansowanie choroby nie jest możliwe przeprowadzenie leczenia chirurgicznego (miejscowo zaawansowany rak piersi, uogólniony rak piersi). W tej sytuacji klinicznej hormonoterapia jest stosowana aż do progresji nowotworu.

Efekt hamowania wzrostu komórek nowotworowych można uzyskać poprzez:

•  hamowanie receptorów steroidowych dla estrogenów i progestagenu (żeńskich hormonów płciowych) na powierzchni komórki nowotworowej (leki: tamoksyfen, fulwestrant),
•  Zahamowanie hormonów steroidowych płciowych w jajnikach poprzez farmakologiczne (goserelina) lub chirurgiczne usunięcie jajników – u kobiet przed menopauzą,
•  zahamowanie w tkankach organizmu przekształcania hormonów nadnerczy w estrogeny (anastrozol, letrozol),

Leki stosowane w hormonoterapii:

•  tamoksyfen (we wczesnym i przerzutowym raku piersi),
• anastrozol, letrozol (we wczesnym i przerzutowym raku piersi),
•  goserelina, leuprorelina (we wczesnym i zaawansowanym raku piersi),
•  fulwestrant (u kobiet pomenopauzalnych w przerzutowym raku piersi),

Terapia celowana

Jest formą leczenia systemowego (ogólnego). Stosuje się ją w przypadkach, gdy na powierzchni guza znajduje się duża ilość receptorów HER2 (zwiększona obecność białka HER2 na powierzchni) lub stwierdzono amplifikację genu HER2 (zwiększenie ilości kopii genu HER2 odpowiedzialnego za zwiększoną obecność białka HER2 na powierzchni komórki nowotworowej). Jest stosowana jako leczenie pooperacyjne poza przypadkami bardzo wczesnego zaawansowania (średnica guza poniżej 6mm) oraz w zaawansowanym raku piersi (w przypadkach uogólnionego raka piersi). We wczesnym raku piersi kuracja transtuzumabem trwa rok. W zaawansowanym raku piersi terapia celowana może być stosowana w połączeniu z chemioterapią, po zakończeniu chemioterapii jest kontynuowana do momentu progresji nowotworu.

Leki stosowane w terapii anty-HER2

• trastuzumab – we wczesnym i przerzutowym raku piersi,
• pertuzumab - we wczesnym i przerzutowym raku piersi, jako podwójna blokada HER2 razem z trastuzumabem
• T-DM1 (trastuzumab emtanzyny)  - we wczesnym (leczenie choroby resztkowej) i przerzutowym raku piersi,
• T-DXd (trastuzumab derukstekan) – uogólniony rak piersi
• tukatynib - uogólniony rak piersi
• lapatinib – uogólniony rak piersi

Inne leki celowane w raku piersi

• Inhibitory CDK4/6 (palbocyklib, rybocyklib i abemacyklib) – w połączeniu z hormonoterapią w przerzutowym raku luminalnym, od niedawna również we wczesnym raku piersi u chorych z większym ryzykiem nawrotu
• Alpelisib – z fulwestrantem w leczeniu paliatywnym, jeśli stwierdzi się mutacje PIK3CA
• Inhibitory PARP  u nosicielek mutacji BRCA (olaparyb – wczesny lub przerzutowy rak piersi; talazoparyb – przerzutowy rak piersi)
• Sacytuzumab gowietekan – u chorych na przerzutowego potrójnie ujemnego raka piersi

Immunoterapia w raku piersi

• pembrolizumab - ma zastosowanie u chorych na potrójnie ujemnego raka piersi w stadium wczesnym lub przerzutowym w połączeniu z chemioterapią
• atezolizumab

Nowoczesne leki mogą być podawane dożylnie, podskórnie oraz doustnie.

Bifosfoniany

Mają zastosowanie w leczeniu paliatywnym przerzutów do kości w przypadku:

•  nagłego wzrostu stężenia wapnia w surowicy krwi (hiperkalcemii),
• przerzutów do kości, niszczących kość, w tym z dolegliwościami bólowymi.

 Leki te często są podawane dożylnie. Kwas zoledronowy podawany jest co 4-12 tygodni. Wcześniej konieczna jest wizyta u dentysty celem sprawdzenia, czy nie ma wskazań do terapii stomatologicznej. Przed wlewem sprawdza się parametry nerkowe i stężenie wapnia.

Kwas zoledronowy podawany jest również uzupełniająco u kobiet po menopauzie z rakiem piersi w II-III stopniu zaawansowania (wlewy co 6 miesięcy, do 5 lat)

Denosumab

Ma zastosowanie w leczeniu paliatywnym przerzutów do kości. Zapobiega złamaniom kości. Podawany jest jako wstrzyknięcie podskórne co 4 tygodnie.